似是而非的“糖尿病足病”
2012-05-15 19:04:50   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

糖尿病足病病因复杂，治疗困难，预后差，受到糖尿病患者及医学专业人士广泛关注。与其他患者一样，糖尿病患者会发生许多皮肤病，有些为糖尿病特有，如发疹性黄瘤、胶原沉着症、腊样皮肤、类脂质渐进性坏死等，还有些为磺脲类药物所致。但更多为糖尿病合并皮肤疾病，如霉菌感染、湿疹、皮肤瘙痒等。血糖代谢异常可使皮肤疾病难以愈合，易合并感染。足部霉菌感染、湿疹也是糖尿病足部溃疡、感染的诱因。因此，不能简单将糖尿病足部病变认作糖尿病所致足病，要对特殊病变进行鉴别，选择合适治疗方案。

　　糖尿病患者足部天疱疮

　　天疱疮多见于60岁以上老年人，皮损泛发，好发于胸、腹、腋下及四肢屈侧，为疱壁紧张的水疱、大疱，伴不同程度的瘙痒，较少仅局限于足部。而糖 尿病性大疱病为糖尿病神经病变的特异表现，可发生于手、足部，局部有轻度疼痛，一般在3～7天后可愈合，患者常有其他糖尿病神经病变症状，如下肢麻木、疼 痛、无知觉等，合并脑梗塞者最常见。

　　通过对比二者的皮损可以看出，天疱疮的皮肤表现（图1）是在皮损中发生水疱，而糖尿病性大疱病（图2）则表现为在“正常”的皮肤中出现水疱。糖尿病患者的天疱疮可以通过接受糖皮质激素等治疗而治愈，而糖尿病性大疱病则需要治疗神经病变才可获益。

　　糖尿病合并结核足部皮损

　　患者女，61岁，糖尿病病史3年，合并高血压病，口服药物治疗。患者下肢、臀部等部位自发出现水疱，随后破溃，换药后不能愈合。无发热、咳嗽、 咳痰等症状。查左踝部见 （2～3） cm×（3～4） cm表浅溃疡，其下方有结节，表面有炎性分泌物。下肢无水肿，足背动脉搏动正常。胸部X线片提示 右肺中野斑片影，左上肺可疑斑片影。结核菌素试验强阳性。

　　该例患者的临床表现符合结核的寻常狼疮病变，在所有皮肤结核病中占50%～75%，多见于青年及儿童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及黏膜。 该病变的基本损害为针头至黄豆大小的结节，质地柔软，呈褐红色，以玻片按压时呈棕黄色；以探针施以轻微压力很易刺入，有少许出血及痛感；损害可向周围扩 展，逐渐融合成片，边缘非常明显；病程冗长，可多年不愈，或逐渐吸收而遗留菲薄、光滑的萎缩性瘢痕，在瘢痕边缘尚可有新结节产生，结节亦可破溃形成溃疡， 愈后留有萎缩性瘢痕（图3、图4）。该病变经系统性抗结核治疗后常获得良好疗效，其与糖尿病足病溃疡的区别是，前者的溃疡并未发生在压力大的部位，皮损边 缘明显，同时有肺结核证据。

　　糖尿病伴发下肢血管炎性溃疡

　　患者女性，43岁，糖尿病史6年余，因“双下肢溃疡伴疼痛4个月”入院。患者于4个月前四肢出现皮下结节，逐渐增大，破溃后结痂，疼痛明显，多 处发作，形成皮损，渐扩大。查患者体温正常，伴有四肢关节和肌肉疼痛，其右大腿背侧中段见有3处溃疡，呈U型排列相互连接，面积 2.0 cm×3.0 cm，右足跟部见不规则溃疡，为2.0 cm×4.0 cm，左足见3处溃疡，两处相连，最大约5.0 cm×3.0 cm，较小 处1.0 cm×3.0 cm，形状不规则，分布于足跟、外侧部和足底，溃疡周围皮肤明显红肿，边缘不规则，中心发黑，结痂，无分泌物，触痛明显（图5、 图6）。右前臂桡侧触及一皮下结节，活动差，直径约2.0 cm，无压痛。足背动脉搏动正常。双下肢血管磁共振检查膝关节以上动脉未见异常狭窄征象，不除 外左侧小腿动脉狭窄及足部感染性疾病。组织病理检查考虑为脂膜炎（图7）。

　　脂膜炎的皮肤病变为一种小血管炎症，其与糖尿病足病的区别之处是前者的皮损多发，愈合缓慢，反复发作（图8）。该病目前尚无满意的治疗方法，首 先应去除体内感染病灶，停用可疑的致敏药物，可以选用适当的抗生素、氯喹、氨苯砜、沙利度胺、吲哚美辛、水杨酸盐类和皮质类固醇激素等。该病预后较好。

　　糖尿病合并痛风性关节炎

　　患者男，85岁，糖尿病史20余年，合并高血压、冠心病、脑梗塞。左足第一跖趾关节外侧溃疡1月余，直径约1 cm，周围皮肤红肿。换药时见大量白色粉状分泌物涌出。足部CT扫描见右足第一跖趾关节内侧局限性骨质破坏，多发结节状高密度影，考虑为骨髓炎。

　　痛风性关节炎是由尿酸盐结晶所致，其周围组织被上皮细胞、巨核细胞包围，在中性粒细胞参与下成为结节。长时间存在可引起骨关节侵蚀缺损，周围组 织纤维化，关节僵硬畸形，结节破溃形成瘘管。可见黄白色尿酸盐结晶排出，由于尿酸盐有抑菌作用，很少发生脓肿。但可形成慢性肉芽肿，不易愈合。痛风与冠心 病、血脂代谢紊乱、肾脏疾病常同时出现，是糖尿病患者的威胁。其与糖尿病足病的不同在于，前者骨破损后有大量尿酸盐结晶溢出，溃疡发生在趾或其他痛风易累 及处。无特殊治疗方法。