化脓性汗腺炎
2012-01-14 18:49:35   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

格雷戈尔 B·E·耶梅茨 丹麦罗斯基勒医院皮肤科和哥本哈根大学健康科学机构

　　一位36岁的女性患有双臂下部和腹股沟内复发性疖肿。病变在月经前活动，并引起疼痛、化脓和异味，在腹股沟区内形成瘢痕，慢性引流性窦道散布于正常皮肤中，短疗程抗生素治疗或切开引流没有明显的效果，患者因疾病的困扰而变得与社会隔离。你会如何治疗该病例？

　　临床问题

　　化脓性汗腺炎1,2 是一种慢性复发性炎症性疾病，可影响具有顶泌腺的皮肤。该病通常在青春期后形成，表现为痛性、深在的、发炎的病变，其中包括结节、窦道和脓肿。在大部分患 者中，（疾病）活动伴有进展性疼痛和时间间隔不等的化脓，并且往往在女性月经前出现。如果不进行治疗，（疾病）活动将在7～10天内消退3。

　　欧洲的研究已提示，化脓性汗腺炎并非罕见疾病。在法国的一项基于社区的研究中4，年龄>15岁的受试者应答了经验证的调查问卷（阳性预测值为 85%～89%），结果显示，1年时的点患病率为1%。对接受性传播疾病筛查的青年成人（18～33岁）实施的研究也显示点患病率高达4%5。

　　女性较男性更多受累（女性与男性之比为3:1），而且似乎更可能有生殖股部病变。疾病最常发生在20岁出头的人群中，尽管有描述在青春期前儿童和绝经后女性中也有（疾病）始发，在50岁以后该病患病率似乎下降4。

　　约1/3的化脓性汗腺炎患者报告有该病家族史，而且已确认有常染色体显性遗传模式的受累家族。在伴有重度痤疮和头部毛囊周炎的少数化脓性汗腺炎病例 中，该疾病与染色体1p21.1-1q25.3及γ-分泌酶复合体突变相连锁7。研究未显示HLA抗原与化脓性汗腺炎具有相关性8。

　　人们认识到吸烟是化脓性汗腺炎形成及严重化脓性汗腺炎的危险因素。肥胖也是危险因素之一9，大多数（化脓性汗腺炎）患者均超重，体质指数和吸烟与该疾病的严重程度直接相关10。

　　与一般人群及患有其他慢性皮肤病（银屑病和湿疹性皮炎）的患者相比，该疾病对受累患者的生活质量产生显著的负面影响11-13。与一般人群相比，化脓性汗腺炎患者的病假率较高，自我报告总体健康状况也较差14。

　　报告的与化脓性汗腺炎相关的疾病包括严重痤疮、聚合性痤疮和藏毛囊肿，虽然这些疾病在化脓性汗腺炎患者中有可能被误诊1。来自于一项流行病学研究的数 据提示，与一般人群相比，化脓性汗腺炎患者的各种癌症危险升高50%15。在这些患者中，报告发病更为频繁的特殊癌症包括鳞状细胞癌[例如，与化脓性汗腺 炎慢性病变相关的马乔林溃疡，主要位于臀部]、颊部癌和肝细胞癌。然而，此项研究未对关于吸烟的状态进行校正，因此观察到的相关性可能被吸烟所混淆——一 个公认的化脓性汗腺炎及这些癌症的危险因素。

　　据报告，在克罗恩病的患者中化脓性汗腺炎的发病增多，根据一项报告，17%的克罗恩病患者可受累。这两种疾病间的相关性得到临床、组织学及流行病学相 似性的支持，如窦道、肉芽肿性炎症、瘢痕及青春期后起病16。化脓性汗腺炎患者中的关节炎（类风湿因子阴性和HLA-B27阴性）也较一般人群更多见，并 且常常以不对称的模式累及周围关节。

　　发病机制

　　化脓性汗腺炎的发病机制目前尚不清楚。组织学研究显示其为多病灶性疾病，在发病过程中，皮脂腺萎缩继之以早期淋巴细胞性炎症及毛囊皮脂腺单位过度角 化，随后出现毛囊破坏和肉芽肿形成17-22。据推测，后续的愈合过程（尚未彻底明确）产生瘢痕与窦道形成——该过程可被窦道上皮机械完整性受损所加重 22。近期研究提示，白介素-12—白介素-23途径和肿瘤坏死因子α（TNF-α）参与了化脓性汗腺炎的发病，这支持该病为免疫或炎症性疾病的提议。

　　策略和证据

　　评估

　　化脓性汗腺炎的诊断一般是从临床上作出的。在体格检查中，医师有可能看到特征性的发炎或未发炎的结节，引流性的或非引流性的窦道，以及腋下、腹股沟和 肛门生殖器区的脓肿。病变偶尔可超出上述区域，出现在肛门周围、臀部或女性乳房上。结节位于深部真皮，并且为圆形而不是点状、有化脓性外观的单纯疖肿（图 1、2和3）。也有可能发现继发性病变如窦道开口处的脓性肉芽肿、斑块状硬结、线状瘢痕及巨大的多头粉刺等。

　　在一部分病例中，附加检测可能有所帮助。活检和细菌培养仅适用于非典型或顽固性病例。在化脓性汗腺炎中，尽管（疾病）活动可能与包括金黄色葡萄球菌在 内的多种细菌的重叠感染相关，但病变处的常规细菌学检验大多为阴性25,26。如果计划实施扩大手术，超声检查通过识别病变的亚临床范围可能有助于术前评 估。

　　尽管有典型表现，但该疾病仍往往在延误许久后才得以诊断。在一项研究中，（诊断的）中位延迟时间达12年28。许多病例被误诊为普通疖肿，并且采用切开或短期抗生素治疗，这些手段有可能一开始似乎有效[因为（疾病）活动可在1周后自行消退]，但最终会失败。

　　疾病严重程度评估有助于指导治疗，且（评估）通常基于赫尔利（Hurly）分期系统（图1）29。在大多数病例中，患者在诊断时为Ⅱ期疾病，这可能反映了诊断延迟，仅约1%的患者已进展为Ⅲ期疾病。

　　药物治疗和生活方式措施

　　通常采用局部治疗处理Ⅰ期（局限性）疾病，而全身性治疗则推荐用于更为广泛或更为严重的疾病。由于来自随机试验的数据有限，因此，一般由系列病例的（研究）结果和临床经验来指导治疗中的选择。

　　在一项包括依据描述似乎有轻度疾病（尽管尚未进行正式分期）患者的小型、随机、安慰剂对照试验中，克林霉素局部应用（10 mg/ml，2次/日）在 3个月治疗期的月度评估中，可减少脓肿、结节和脓疱的数量30。临床经验也支持病灶内注射糖皮质激素（如曲安西龙2～5 mg）治疗个别病变1，虽然该治 疗未得到充分的研究。

　　当局部治疗效果欠佳时，通常可应用口服抗生素（通常是伴有抗炎和免疫调节特性的抗生素31）。该方法同样在很大程度上是基于临床经验，一项小型随机试 验对各为期3个月的口服四环素（500 mg，2次/日）和局部用克林霉素（2次/日）的治疗进行了比较，但未显示出口服治疗效果更佳32。抗生素联合治 疗可用作替代方案，虽然目前尚缺乏比较这种方法与单药口服治疗或局部治疗的随机试验数据。在两项包括190例轻度至重度接受克林霉素及利福平（剂量均为 300 mg，2次/日外用）两种药物治疗的化脓性汗腺炎患者的病例系列（研究）中，与基线相比，疾病严重程度评分降低50%，且生活质量出现显著改善 33，34。接受较小剂量治疗患者的结果也相似，作者推测，上述药物的抗炎作用或疾病严重程度的自然变异可能在其中发挥了一定作用。但是，上述研究均缺乏 对照和盲化，目前需要随机试验来证实有效性（包括联合治疗与单药治疗的比较），以指导有关剂量和治疗疗程的决策。

　　在患有化脓性汗腺炎的女性中，有时会应用抗雄激素类药物，虽然与其他治疗一样，该疗法主要基于无对照的证据35，36。一项包括24例绝经前女性的1 年期、双盲、交叉试验（治疗6个月后交叉）对以下两种方案进行了对比：在月经周期第5～25天给药炔雌醇加在月经周期第5～14天给药醋酸环丙孕酮（方 案）和在月经周期第5～25天联合给药炔雌醇和醋酸环丙孕酮（方案）。通过对肿块和疖肿发生率、分泌物量以及疼痛和不适程度的总体降低进行评价，发现两种 方案的益处基本相似，总体而言，两种方案均可使12例女性（50%）的疾病出现改善或完全消除36。

　　病例系列（研究）提示异维A酸缺乏疗效37，38。例如，在至少接受异维A酸（平均剂量为0.6 mg/kg）治疗4个月的48例患者中，不足1/4的患者病灶清除，且大部分对治疗有反应的患者为轻症患者37。

　　在化脓性汗腺炎严重病例中，全身性免疫抑制剂已得到应用。病例报告已经描述接受环孢素（3～6 mg/kg）治疗患者的病情可得到迅速控制 39，40。最近，一项随机试验对TNF-α抑制剂进行了研究，得出了不一致的结果。在一项为期8周的随机双盲试验中，在0、2和6周时应用英夫利西单抗 （5 mg/kg），与安慰剂相比，（英夫利西单抗）使反映病变范围以及引流和疼痛分级的复合评分显著降低。然而，另一项应用医师总体评价量表的随机、双 盲、安慰剂对照试验未能显示依那西普（50 mg，2次/周）可产生显著益处41，42。在第三项随机对照试验中，阿达木单抗（负荷剂量为80 mg，其 后每隔1周40 mg）在第6周时，依据反映病变范围和严重程度的评分，疾病发生显著改善，但上述改善未能维持至第12周（试验的主要转归）43。

　　由于吸烟和肥胖与严重化脓性汗腺炎相关10，因此受累患者应戒烟并控制体重，虽然尚无来自评估上述限制效果的随机试验的数据。病例报告描述病变的发生或加重为物理应力所致，因此也应避免摩擦受累皮肤1。

　　手术治疗

　　对于个别瘢痕病变或处于疾病Ⅲ期的病例，临床经验提示外科手术选择可提供最佳的治愈机会。对于较轻微的病变，由于疾病具有多病灶特征，因此应首先尝试 局部或全身性治疗，并将外科手术保留用于（对治疗）无反应的病变。瘢痕不易对药物治疗有反应，因此有显著瘢痕形成可视为外科手术的相对适应证。不鼓励切开 引流，原因在于复发是常态性的44。此外，发炎的无波动的结节不易引流。

　　手术既可是局限性的也可是广泛性的。局限性手术干预包括窦道外置术（即手术切除脓肿、囊肿或窦道的“顶盖”，并保留完整的“底部”，以使其更快愈合） 和局部切除45。观察性数据表明，对受累区域内（如腋下）所有含毛发皮肤进行更广泛切除的患者与仅切除发炎病变的患者相比，复发风险显著降低46，当应用 后一种手术操作时，该转归可归咎于病变组织的不完全切除。

　　激光和放射治疗

　　近期，有人采用激光疗法用于化脓性汗腺炎的治疗。在一项随机对照试验中，疾病为Ⅱ期或Ⅲ期的患者接受为期3个月的每月1次钕：钇-铝石榴子石激光治 疗，结果显示，在治疗完成后的1个月随访期间，疾病严重程度显著减轻（基于经验证的疾病严重程度评分系统降低了65%），局部抗生素治疗（10%过氧苯甲 酰或1%克林霉素）则仅使严重程度降低7%47。尽管目前尚缺乏比较外科技术和激光治疗的试验数据，但二期愈合（例如，开放伤口使其在敷料下愈合）的应用 已得到广泛提倡。在一项包括24处接受二氧化碳激光治疗继之以二期愈合病变的病例系列（研究）中，作者报告仅2处病变在平均随访27个月后出现复发48。 同样，另一项病例系列（研究）也显示，二氧化碳激光治疗的病变局部活动发生率较低，而其他未治疗区域病变的活动在随访期间较为常见49。

　　外线束放疗的应用也曾被描述过。在一项包括231例接受了总剂量为3～8 Gy治疗（175-kV 正电压治疗单位，0.5-mm铜滤波器）的患者综述中，约1/3接受治疗患者的活动性病变消失。然而，该方法罕见应用，原因是担忧远期风险可能超出其益处50。

　　不确定领域

　　来自于可指导化脓性汗腺炎患者治疗决策的随机对照试验资料较为匮乏。目前需要（进行）对照试验，对不同方案和疗程的抗生素治疗的效果进行比较，对联合 治疗和单药治疗的疗效进行评估，以及在重症病例中对抗生素治疗和免疫抑制治疗进行比较。与之相似，也需要对手术操作（如激光与常规手术的对比）和术后管理 方法（开放愈合与一次性闭合或皮肤移植的对比）进行系统性比较。

　　指南

　　目前尚无有关于化脓性汗腺炎治疗的正式指南。

　　结论和推荐

　　插图内描述的患者就诊时有与Ⅱ期化脓性汗腺炎相一致的复发病变的病史。应依据疾病严重程度指导治疗。对于以轻度、非瘢痕形成性病变为特征的Ⅰ期疾病， 有限的临床试验数据支持局部用克林霉素的有效性，虽然尚无数据支持病变内应用曲安西龙，但临床经验提示其在一些孤立性病变中可能是可以应用的。病例系列 （研究）提示，瘢痕病变最好采用广泛切除进行治疗或采用二氧化碳激光进行蒸发。更为广泛和严重的疾病则需要全身治疗。对于Ⅱ期疾病，如插图中描述的患者所 见，我将尝试抗生素联合治疗（克林霉素和利福平，300 mg，2次/日，疗程为6个月），原因在于病例系列（研究）和临床实践显示其似乎有效，虽然在随 机临床试验中尚未对联合疗法与其中任一单药或与其他治疗进行比较。

　　（N Engl J Med 2011；366:158-164. January 12，2011）[8750402]