经典病例：MM并发黑色素瘤及肺癌的多原发恶性肿瘤
2011-12-16 15:51:51 来源：医脉通 作者： 评论：0 点击：
【 临床资料】
诊疗经过
诊疗经过
第一次检出- 黑色素瘤
患者，女，71岁。2003年6月右下腹部因黑色素沉着，手术切除。病理：黑色素瘤。术后给予干扰素治疗。
2004年4月停用干扰素进行复查，血常规发现淋巴细胞比例升高，在50％～65％之间，自细胞总数波动在(7～11)X 109／L，淋巴细胞绝对值多次大于5×109／L，血红蛋白、血小板正常，淋巴结不大，骨扫描未见异常，门诊随诊。
第二次检出- 单克隆B淋巴细胞增多症
2004年10月复查血常规：WBC 10．6×109／L，淋巴细胞64％，血红蛋白、血小板正常。外周血免疫分型异常淋巴细胞群占19．17％，CD19、CD5双阳性，同时表达CD23、CD20、CD22，符合慢性淋巴细胞白血病表型，但因异常淋巴细胞绝对值小于5 X109／L。 诊断：单克隆B淋巴细胞增多症。体检：浅表淋巴结不大，心肺无异常，肝脾不大，骨骼无压痛。ESR、CRP正常，lgG升高19．8 g／L，IgA和lgM降低，胸部CT：右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影，未见肿大淋巴结。腹部、盆腔CT均未见肿大淋巴结。骨髓形态大致正常。临床观 察。
第三次检出- 多发性骨髓瘤
2006年出现轻度贫血，血红蛋白100g／L左右，MCV稍大，白细胞、血小板正常，门诊试用维生素B12、叶酸治疗，效果不明显，血红蛋白维持在 100 g／L左右。2007年6月血红蛋白下降至83 g／L，白细胞、血小板正常，淋巴细胞57．8％，ESR 87mm／h，IgG上升至38 g／L，IgA 0．25 g／L，IgM0．4 g／L。血生化：TP 95 g／L，ALB 39 g／L，Ca2．83 mmol／L。免疫固定电泳：见到单克隆M带，M成份为IgG-λ。骨髓形态：骨髓瘤细胞32．5％，可见双核、多核浆细胞。胸椎、腰椎、头颅、骨盆X线 检查未见骨质破坏。胸部CT：右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影，未见肿大淋巴结。腹部和盆腔CT未见异常。外周血免疫分型仍可见到异常淋巴细胞群占 17％，免疫表型与2004年10月相同。诊断：多发性骨髓瘤IgG型ⅢA，先后给予DT方案(沙利度胺联合地塞米松)治疗4疗程、MP方案(马法兰联合 泼尼松)9疗程。
第四次检出- 肺癌
2009年4月胸部CT：原右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影此次范围增大，其内出现结节及致密影，考虑肺癌可能，因骨髓瘤有进展，暂未行胸部结节穿刺 活检，给予VAD化疗1疗程，效果不佳。2009年5月给予万坷联合地塞米松4疗程，期间于2009年6月复查胸部CT：右肺上叶后段结节和磨玻璃影，与 前大致相似，右上肺和双下肺后基底段新出现磨玻璃影。继续随诊。2009年7月28日评价骨髓瘤VGPR，沙利度胺维持。
2010年5月患者出现喘憋，胸水病理：肺腺癌；肿瘤标记物Ca125、Ca153、Ca199明显升高；胸部CT：右侧大量胸腔积液，右肺中、下叶压迫形肺不张，纵隔、右肺门淋巴结肿大，左肺多发结节影及微结节影。诊断：肺癌。开始易瑞沙治疗。
2011年1月患者死亡。
2004年4月停用干扰素进行复查，血常规发现淋巴细胞比例升高，在50％～65％之间，自细胞总数波动在(7～11)X 109／L，淋巴细胞绝对值多次大于5×109／L，血红蛋白、血小板正常，淋巴结不大，骨扫描未见异常，门诊随诊。
第二次检出- 单克隆B淋巴细胞增多症
2004年10月复查血常规：WBC 10．6×109／L，淋巴细胞64％，血红蛋白、血小板正常。外周血免疫分型异常淋巴细胞群占19．17％，CD19、CD5双阳性，同时表达CD23、CD20、CD22，符合慢性淋巴细胞白血病表型，但因异常淋巴细胞绝对值小于5 X109／L。 诊断：单克隆B淋巴细胞增多症。体检：浅表淋巴结不大，心肺无异常，肝脾不大，骨骼无压痛。ESR、CRP正常，lgG升高19．8 g／L，IgA和lgM降低，胸部CT：右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影，未见肿大淋巴结。腹部、盆腔CT均未见肿大淋巴结。骨髓形态大致正常。临床观 察。
第三次检出- 多发性骨髓瘤
2006年出现轻度贫血，血红蛋白100g／L左右，MCV稍大，白细胞、血小板正常，门诊试用维生素B12、叶酸治疗，效果不明显，血红蛋白维持在 100 g／L左右。2007年6月血红蛋白下降至83 g／L，白细胞、血小板正常，淋巴细胞57．8％，ESR 87mm／h，IgG上升至38 g／L，IgA 0．25 g／L，IgM0．4 g／L。血生化：TP 95 g／L，ALB 39 g／L，Ca2．83 mmol／L。免疫固定电泳：见到单克隆M带，M成份为IgG-λ。骨髓形态：骨髓瘤细胞32．5％，可见双核、多核浆细胞。胸椎、腰椎、头颅、骨盆X线 检查未见骨质破坏。胸部CT：右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影，未见肿大淋巴结。腹部和盆腔CT未见异常。外周血免疫分型仍可见到异常淋巴细胞群占 17％，免疫表型与2004年10月相同。诊断：多发性骨髓瘤IgG型ⅢA，先后给予DT方案(沙利度胺联合地塞米松)治疗4疗程、MP方案(马法兰联合 泼尼松)9疗程。
第四次检出- 肺癌
2009年4月胸部CT：原右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影此次范围增大，其内出现结节及致密影，考虑肺癌可能，因骨髓瘤有进展，暂未行胸部结节穿刺 活检，给予VAD化疗1疗程，效果不佳。2009年5月给予万坷联合地塞米松4疗程，期间于2009年6月复查胸部CT：右肺上叶后段结节和磨玻璃影，与 前大致相似，右上肺和双下肺后基底段新出现磨玻璃影。继续随诊。2009年7月28日评价骨髓瘤VGPR，沙利度胺维持。
2010年5月患者出现喘憋，胸水病理：肺腺癌；肿瘤标记物Ca125、Ca153、Ca199明显升高；胸部CT：右侧大量胸腔积液，右肺中、下叶压迫形肺不张，纵隔、右肺门淋巴结肿大，左肺多发结节影及微结节影。诊断：肺癌。开始易瑞沙治疗。
2011年1月患者死亡。
【讨论】
多原发恶性肿瘤(multiple primary malignantneoplasms，MPMNs)是指同一个患者同时或先后发生两个或两个以上的原发恶性肿瘤[1]。近年来随着临床诊断及治疗技术的发展和人类寿命的延长，有关MPMNs的报道逐渐增多。
诊断标准
多原发恶性肿瘤(multiple primary malignantneoplasms，MPMNs)是指同一个患者同时或先后发生两个或两个以上的原发恶性肿瘤[1]。近年来随着临床诊断及治疗技术的发展和人类寿命的延长，有关MPMNs的报道逐渐增多。
诊断标准
其诊断标准多采用Warren诊断标准[1]：
①每个肿瘤都必须是恶性的；
②每个肿瘤必须有其独特的病理形态；
③每个肿瘤必须是发生在不同的部位，互不延续，并能排除为转移性或复发性的可能。
2种癌症发病间隔时间小于6个月者称为同时性MPC，超过6个月者称为异时性MPC。多原发恶性肿瘤的检出率国外文献报道为1．6％～10．7％，国内为0．35％～3．2％[2]。王成锋等[3]报道了3个以上的MPMNs发病率，3、4、5种多原发癌的发病率分别为0．078％、0．009％、0．001％。Johsns[4]报 告，1977年对1万人调查表明多原发癌好年龄50~70岁，随着年龄的增长多原发癌发病率逐渐增多。多原发癌的好发部位因地、因国而异，日本以消化、呼 吸、泌尿生殖系统多原发癌多见，欧美、中国则以生殖系统、乳腺、呼吸系统、消化系统多见。文献报道，第2次恶性肿瘤发病与第1恶性肿瘤的间隔时间多在 1～3年内，平均5～7年[5]，且间隔时间越短，预后也越差。MPMNs的发病机制目前尚不清楚，多数学者认为与宿主的易感性、机体的免疫缺陷、理化环境因素、放化疗、吸烟、不良的生活方式等方面有关[6]。
①每个肿瘤都必须是恶性的；
②每个肿瘤必须有其独特的病理形态；
③每个肿瘤必须是发生在不同的部位，互不延续，并能排除为转移性或复发性的可能。
2种癌症发病间隔时间小于6个月者称为同时性MPC，超过6个月者称为异时性MPC。多原发恶性肿瘤的检出率国外文献报道为1．6％～10．7％，国内为0．35％～3．2％[2]。王成锋等[3]报道了3个以上的MPMNs发病率，3、4、5种多原发癌的发病率分别为0．078％、0．009％、0．001％。Johsns[4]报 告，1977年对1万人调查表明多原发癌好年龄50~70岁，随着年龄的增长多原发癌发病率逐渐增多。多原发癌的好发部位因地、因国而异，日本以消化、呼 吸、泌尿生殖系统多原发癌多见，欧美、中国则以生殖系统、乳腺、呼吸系统、消化系统多见。文献报道，第2次恶性肿瘤发病与第1恶性肿瘤的间隔时间多在 1～3年内，平均5～7年[5]，且间隔时间越短，预后也越差。MPMNs的发病机制目前尚不清楚，多数学者认为与宿主的易感性、机体的免疫缺陷、理化环境因素、放化疗、吸烟、不良的生活方式等方面有关[6]。
本例患者确诊3种恶性肿瘤，虽然多发性骨髓瘤和肺癌确诊时间间隔3年，但在发现淋巴细胞增高时即有免疫球蛋白异常及肺部不规则磨玻璃影，起病时间有可能 接近。而且该患者还存在克隆性B淋巴细胞增多症，该病有可能发展为慢性淋巴细胞白血病，因此患者还存在发生第4恶性肿瘤的倾向性。在多原发恶性肿瘤中消化 道肿瘤较常见，其中又以胃癌、结肠癌居多，鼻咽癌、肺癌、皮肤恶性肿瘤及前列腺癌也较易发生[7-8]。
本例患者出现的肺癌、皮肤黑色素瘤都是多原发恶性肿瘤中出现频率较高的恶性肿瘤，但多发性骨髓瘤患者并发肺癌和 黑色素瘤非常罕见，提高对多原发恶性肿瘤的认识及警惕，有可能会使患者早期诊断，从而提高疗效。目前MPMNs的治疗原则应采取与单发肿瘤相同的原则，即 根据肿瘤累及的器官、临床分期及细胞学类型等，在患者一般状况条件允许的情况下，适宜手术的尽量手术切除原发病灶，不宜手术的要尽量采用放疗或化疗等治疗 手段，尽可能较少肿瘤负荷。MPMNs患者的预后也各有不同，主要与治疗的彻底性、早期诊断、病变部位、肿瘤的间隔时间、定期复查及患者的一般状况等因素 有关。
参考文献
本例患者出现的肺癌、皮肤黑色素瘤都是多原发恶性肿瘤中出现频率较高的恶性肿瘤，但多发性骨髓瘤患者并发肺癌和 黑色素瘤非常罕见，提高对多原发恶性肿瘤的认识及警惕，有可能会使患者早期诊断，从而提高疗效。目前MPMNs的治疗原则应采取与单发肿瘤相同的原则，即 根据肿瘤累及的器官、临床分期及细胞学类型等，在患者一般状况条件允许的情况下，适宜手术的尽量手术切除原发病灶，不宜手术的要尽量采用放疗或化疗等治疗 手段，尽可能较少肿瘤负荷。MPMNs患者的预后也各有不同，主要与治疗的彻底性、早期诊断、病变部位、肿瘤的间隔时间、定期复查及患者的一般状况等因素 有关。
参考文献
[1] ROVATTI M，GEROSA E，TURI V，et al．Multipleprimary malignant neoplasmas [J]．Minerva Chir，1995，50：949-958．
[2] 叶永生，袁远程，潘清文，等．38例多原发癌诊断及治疗体会[J]．当代医学2010，16(7)：16-17．
[3] 王成锋，赵平，王靖，等．三个癌瘤以上的多原发恶性肿瘤[J]．中华外科杂志，2002，40(12)：902-904．
[4] JOHSN．Multiple primary cancers[J]．Cancer，1997，140：1086-1086．
[5] TICHSKY D S，CAGIR B，BORRAZZO E，et al．Riskof second cancers in patients with colorectal carcinoids[J]．Dis Colon Rectum，2002，45：91--97．
[6] GRADY W M．Genetic testing for high risk coloncancer patients[J]．Gastroenterology，2003，124：1574-1594．
[7] 汪耀，赵迎，陈曼丽．老年人多原发恶性肿瘤57例分析[J]．中华老年医学杂志，1996，15(4)：208-210．[8] 张真，蔡吕豪，吴本俨．141例多原发恶性肿瘤的临床分析[J]．中华老年多器官疾病杂志，2008，7(2)：128-131
作者：北京医院血液内科 刘辉 常乃柏 田园
上一篇： 抗血小板剂用于间歇性跛行的系统性回顾
下一篇：淋巴瘤样丘疹病多数不恶变
频道总排行
医学推广
频道本月排行
热门购物
评论排行
- 2011年临床执业医师考试实践技能真...(13)
- 腋臭手术视频(12)
- 2008年考研英语真题及参考答案(5)
- 节食挑食最伤女人的免疫系统(5)
- 核辐射的定义和单位(5)
- CKD患者Tm与IMT相关(5)
- 齐鲁医院普外科开展“喉返神经监护...(5)
- windows7激活工具WIN7 Activation v1.7(5)
- 正常微循环(5)
- 美大学性教育课来真的 男女上阵亲...(4)
