血液透析的历史-动静脉内瘘
2010-05-09 23:08:20   来源：   作者：  评论：0 点击：

1854年，苏格兰化学家Thomas Graham（1805-1869）提出了透析的概念，他第一次提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说。被称为现代透析之父。
1913年，美国的John Abel等设计了第一台人工肾，用于动物，用火棉胶制成管状透析器，抗凝治疗使用了水蛭素，一种从水蛭中提取的抗凝物。当时肝素尚未发明。1918年，hwell等发现肝素，但因制剂不纯，使用受限。而水蛭素的不良反应也很大，直到20世纪30年代才完成了肝素的提纯。
1924年德国的Georg Haas第一个将透析技术用于人类，与Abel一样，也使用火棉胶制成管状透析器同时使用水蛭素抗凝。
1928年肝素发现，Haas第一个将肝素用于透析患者。但是由于经费的原因，他的研究未再进行下去。
1945年，荷兰的Willem Johan Kolff在极为困难的二次世界大战时期，设计出转鼓式人工肾，被称为人工肾的先驱。同时期的瑞典的Nils Alwall，发明了采用正压原理超滤水分的装置，Alwall发表的临床结果提示，他的正压超滤装置对于心衰、HTN患者取得了很好的疗效。从此以后透析技术进入快速发展时期。
通路方面，在透析治疗开始的早期，每次透析均穿刺动静脉，透析结束时再做血管结扎。当时透析仅限于抢救急性肾功能衰竭和中毒患者。1960年美国的Quinton和Scriboner创建了动静脉外瘘技术，首次建立了动静脉的连续血液循环，是血管透析通路发展的第一个里程碑。由于其易形成血栓（尽管可以接受取拴术），经过几周或几个月后很快就失去功能。而对于所有非生物材料而言，外瘘管总是易于感染，最终必须去除。
1961年英国的Shaldon等采用Seldinger技术在同一侧股静脉插入导管，建立静脉通路进行血液透析，为通过中心静脉留置导管建立通路开创了先河。此种导管后来统称为Shaldon导管。
1966年，Brescia及Cimino报道了13例桡动脉－头静脉内瘘取得成功，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元。自体动静脉内瘘作为一种最重要的永久性血管通路一直延用至今，是血液透析通路发展的第二个里程碑。但是也有两个主要缺点;一是老年人和肥胖患者很难找到理想的静脉回路血管以建立成功的内瘘，二是自体内瘘需要较长的时间“成熟期”才能应用。为了解决上述的技术问题，制作成功有效的血管通路，促进了对移植血管内瘘的研究。
1970年，Girardet首先进行了移植血管内瘘成形术。移植血管内瘘的发展为那些需要长期透析又不能建立自体血管内瘘的患者提供了帮助。1978年，Gambell报道了聚四氟乙烯（PTFE）人造血管在临床中的应用。并在20世纪70年代-80年代的美国，几乎代替自体血管内瘘而成为最常用的血管通路。但TFE搭桥与静脉温和部位很容易发生血栓，这成了限制移植物血管使用的最主要的原因。其平均使用期限只有2-3年。
而在80年代后期，半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管被于血透通路。并发挥越来越重要的作用。其缺点是血流量不足，反复感染和中心静脉狭窄等。
88年，Schwab首先报道了带Cuff的中心导管明显延长了导管的使用寿命，使中心静脉导管的应用更加广泛。
血管通路的建立是个多学科的问题，及时制作和合理使用可以减少其并发症发生率、病人住院率，透析有症状的发生率和相应得费用。而对于肾内科医生，要维持病人长期血管通路通畅的挑战要远胜于制作血管通路。
从透析这个概念提出的100年后，也就是1954年，血液透析机开始投入批量生产。1955年，美国人工器官协会宣布人工肾正式应用于临床。而随着透析设备的不断发展和完善，也促进了血液净化方法的开展，1967年，血液滤过（HF）应用于临床；1972年血液灌流抢救肝昏迷患者获得成功，间断离心分离血浆开始应用；1976年连续性动静脉血流滤过（CAVH）应用于临床。1979年，免疫吸附应用，2级滤过法行血浆置换首次使用，冷滤过法血浆置换技术设计成功；1988年可调钠血透机出现，高通量，高效透析机出现；1992年，连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量（HVHF）出现，并研制生产再线血液透析滤过机（on-lineHDF）,1996连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT）应用于ICU急性肾功能治疗。
而目前，随着电子技术的发展，体积小，重量轻，便于携带，可供出差、旅游时使用的小型人工肾免试，1975年日本江良利用TM-101和REDY透析液吸附再循环装置，制成40х35х15cm，9.2公斤重的携带型人工肾。1978年日本阿岸三制成一种夹克式人工肾，透析液，血泵、吸附剂和透析器均放在夹克衫内穿在身上，总重量只有4.5公斤，可以连续工作，但小型人工肾发展受到抗凝剂、能源和代谢物排泄再生问题的限制。

动静脉内瘘术
1966年Brescia-Cimino开创了动静脉内瘘(AVF),自此以后的近四十年间该手术成为尿毒症患者创建血管通路的首选方式。动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持4～5年。
1.内瘘的要求：The major determinants for a successfully created Brescia-Cimino fistula were creation of the fistula before the start of dialysis, as well as good quality of both the artery and the vein.
　　1．保证足够的血流量(200~300ml／min)。
　　2．不影响患者的日常生活。
　　3．易于穿刺。
　　因此，动静脉内瘘应选择非优势侧手臂。因内瘘成熟一般约需2～6周，故应提前手术，以备必需。静脉的选择应较表浅，且分支少。
2.常见内瘘术式：

　　1．腕部 桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。
　　2．肘部 肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一肘正中静脉。
　　3．其他部位 如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。
常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧吻合。吻合可采用缝合法和钛轮钉法。
3.手术方法：

患者平仰卧,左(右)上肢外展,内旋使掌面与手术台面垂直,拇指自然平放,在前臂标出拟吻合的静脉和动脉走向, 2%利多卡因局部浸润麻醉,在两条血管中间偏动脉侧做纵向切口,或于前臂桡侧腕掌纹上、桡动脉与头静脉之间,作长2.5-3.0cm横切口,切开皮肤,游离头静脉2-3cm,结扎切断分支,离切口lcm远心端切断静脉,结扎远心端,近心端放置静脉夹,视血管口径大小可适当扩张静脉,并用0.05%肝素盐水冲洗;在肱桡肌与桡侧腕屈肌之间沿血管鞘分离桡动脉,再分离显露出桡动脉1.5-2.0cm,结扎其小分支,用动脉夹阻断远、近端血液,修剪吻合部位的血管外膜,将静脉与动脉行端端、端侧或侧侧吻合,保证两条血管接通后无太大张力、无扭曲,然后以7-0无损伤尼龙线行连续(间断)缝合;松开血管夹,见静脉充盈、搏动,并能触及明显的血管震颤自吻合口向静脉传导,彻底止血后缝合切口各层。
4.术中应注意：
　　1．尽量清理动、静脉血管游离端邻近的下分支及周围组织，以免牵扯致吻合口成角，影响血流量。
　　2．尽量使动、静脉口径匹配，可采用修剪断端成斜面的方法。
　　3．尽量减少创面渗血，以免形成血肿压迫吻合El。5.动静脉内瘘术后护理注意事项：
⑴每天用肥皂清洗以预防感染；
⑵抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度；
⑶每次血透时更换穿刺点；
⑷手术侧肢体尽量穿袖口宽松内衣，不要佩带过紧饰物；
⑸睡觉时不要压迫手术侧肢体；
⑹避免低血压；
⑺手术侧肢体避免量血压，抽血；
⑻不要举过重物体；
⑼做一些健瘘操促进内瘘尽快成熟；
⑽学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅。每天检查瘘管是否通畅。
6.内瘘并发症：
　　1．血管狭窄 表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。
　　2．血栓形成 手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。用多普勒超声可准确测定血栓的部位。处理上可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。
　　3．静脉窃血综合征见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静．脉，因此造成指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。故应选择端端或端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡动脉结扎。
　　4．肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。
　　5．假性动脉瘤 主要由于内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。
　　6．充血性心衰 系由于动静脉短路所致回心血量增加。一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。
7．感染较少见。化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。
7.动静脉内瘘使用时机：
仍有争议。局部水肿完全消退、血管吻合口愈合良好以及静脉动脉化出现明显的血管杂音均提示内瘘成熟，约需时间2个月。部分学者认为术后可早期使用。
8.保持内瘘的措施：
1.  避免脱水过量或服降压药物过多所致低血压，否则易发生内瘘堵塞。
2.  应用抗凝剂如ASPIRIN勿使血压粘稠。
3.  勿包扎过紧或受压过长，透析15-20MIN后取下压迫物，不在术侧肢体穿刺、输液或量血压。
4.  透析室每日紫外线消毒，及时换敷料预防感染。
5.  内瘘穿刺需一次成功，尽量减少血管损伤及局部渗漏。