中西医结合助力冠心病治疗
2013-08-24 16:32:21   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

近年来，随着社会发展和生活方式改变，如同大多数西方国家一样，心血管疾病已经成为我国人口死亡的主要原因。虽然我国冠心病死亡率远低于欧美国家，但从人群患病率和医院就诊情况来看，冠心病以异常迅猛之势超越其他心脏疾病跃居各种心脏疾病之首，成为威胁人民生命和健康的主要原因。随着新治疗手段，尤其是侵入性血运重建的开展和多种新药的应用，治疗冠心病所需的医疗费用迅速上升，大大增加了我国的经济负担。魔高一尺，道高一丈，近年来我国医务工作者对冠心病治疗的研究也取得了卓有成效的进展：一方面，与国际医学界接轨，形成和发展了以循证医学为基础、符合我国冠心病患者特点的治疗指南；另一方面，继承和发扬了我国传统医学的宝贵经验，多年来对中医中药治疗冠心病临床疗效进行了大量探索，为中西医结合治疗冠心病的有效性提供了有力的证据支持，有望进一步形成具有我国特色的中西医结合诊疗指南，最终更有效地减轻我国冠心病的健康和经济负担。以复旦大学附属华山医院戴瑞鸿教授为首的中西医结合治疗冠心病团队从上世纪七十年代开始，致力于中西医结合治疗冠心病的临床和基础研究，其中的主要研究成果——麝香保心丸已经成为中西医结合治疗冠心病的有效药物而被广泛用于临床，并被评为国家中药保密品种。以下就其在治疗慢性稳定性冠心病中的作用进行简介。
　　宋代名方，历史悠久

　　麝香保心丸源于宋代名方《太平惠民和剂局方》中的苏合香丸。1981年，由戴瑞鸿教授牵头的专家组对原方数次改良，最后优化并确定了芳香温通类代表药物——麝香保心丸的组方，并成功开发微粒丸制剂。麝香保心丸功能为芳香温通、益气强心，具有独特的血管保护作用。长期的临床实践已证实，长期服用麝香保心丸可保护血管内皮，稳定斑块，促进治疗性血管新生，改善心脏血供，降低心肌缺血、心肌梗死等心血管事件发生率。

　　有效缓解和预防心绞痛发作，预防心肌缺血

　　麝香保心丸预防心绞痛发作和心肌缺血的作用在许多临床对照试验中得到证实。如王受益等的研究[中国中西医结合杂志，1996，16（12）：717]共纳入210例冠心病心绞痛患者，随机分为麝香保心丸治疗组和硝酸异山梨酯对照组，前者给予麝香保心丸2粒每日3次，后者给予硝酸异山梨酯5~10 mg每日3次。结果提示，经过2周治疗，两药均可显著降低心绞痛发作频率和硝酸甘油日需求量，并显著改善心电图ST段压低总和改变。麝香保心丸组总的症状疗效、心电图疗效和不良反应（头痛）均明显优于硝酸异山梨酯组（图1）。

　　其他更多对照试验采用各种阳性或阴性对照也显示麝香保心丸对预防心绞痛和心肌缺血有一定的疗效，安全性好。

　　减少事件，长期获益

　　我们进行的许多临床前研究，包括体外和体内试验及其他研究者的工作均提示，麝香保心丸具有保护血管内皮、抑制炎症反应、稳定冠状动脉硬化斑块、促进治疗性血管新生等作用，这些作用除了解释其短期临床应用治疗心绞痛和心肌缺血的有效性之外，还提示长期应用麝香保心丸可能改善冠心病患者的远期预后，即减少心肌梗死、心脏性猝死和心力衰竭等作用。

　　朱慧等观察了慢性稳定性冠心病患者长期服用麝香保心丸的疗效[中国中西医结合杂志，2010,30（5）:474]。此项前瞻性、随机、非盲对照试验（后期为队列研究）共纳入200例稳定性心绞痛患者，在常规抗血小板、调脂等治疗的基础上随机分为麝香保心丸治疗组（麝香保心丸每次2粒、每日3次，治疗至少6个月）和对照组，主要终点为由各类心血管事件组成的复合终点，中位随访时间为2.25年。

　　结果提示，治疗组发生各种临床事件23例次，其中主要临床事件（包括新发或复发心肌梗死、因心绞痛住院或急诊、卒中、充血性心力衰竭、因其他心血管原因住院或急诊、因任何原因所致死亡）20例，其中心绞痛事件9例，与对照组相比差异具有统计学意义（P均＜0.05，图2）。此外，在全因死亡事件、因心血管疾病死亡事件、心力衰竭事件、卒中事件、需行侵入性治疗、发生其他临床事件的患者例数方面，治疗组较对照组也有减少趋势。

　　张健等的研究也提示，长期应用麝香保心丸可安全有效地改善冠心病患者的内皮素及血栓素水平，患者左心室收缩及舒张功能也有显著改善。

　　特殊人群用药经验

　　老年患者常一人多病，临床表现多样，用药情况复杂，对此类患者的诊治要慎之又慎，用药也应尽量避免相互作用，以免影响疗效。

　　麝香保心丸对老年冠心病患者的疗效如何？徐敏等对老年稳定性心绞痛患者应用麝香保心丸的临床疗效进行了观察[中华老年心脑血管病杂志 ，2010，12（8）：695]。该研究随机将入选患者分为治疗组和对照组，两组患者均进行冠心病常规二级预防，治疗组加用麝香保心丸每次2粒、每日3次。

　　随访3个月后，结果提示，治疗组患者改善心绞痛症状总有效率明显高于对照组（85.7%对65.8%，P＜0.05），且治疗组患者心率、收缩压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较对照组显著下降（P＜0.05）。

　　与治疗前相比，治疗组患者3个月后C反应蛋白、总胆固醇（TC）显著下降（P＜0.05），提示麝香保心丸具有抑制炎症因子、调脂和稳定斑块的作用。此外，患者左心室后壁厚度、心功能分级也较治疗前显著下降，左室射血分数（LVEF）、左心室舒张早期二尖瓣血流最大速度和舒张晚期二尖瓣血流最大速度比值显著升高（P均＜0.05），说明麝香保心丸联合冠心病二级预防药物治疗可明显改善老年患者的心功能，其机制可能与麝香保心丸具有正性肌力作用，且通过扩张冠状动脉、改善心肌缺血、降低左心室前后负荷而改善心脏功能有关。

　　研究结果还提示，麝香保心丸也是老年冠心病患者的安全之选，治疗组患者服用麝香保心丸对血常规、肝肾功能、电解质、血尿酸均无影响。

　　循证医学，未来方向

　　临床医疗模式已经发生了根本性的变化，由经验为基础的模式转变为以证据为基础的临床医疗模式。“循证医学”的概念也对临床治疗冠心病提出了更高的证据要求，以更客观的临床科学研究证实中医药的疗效和安全性。故研究人员科学、严谨地开展随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照评估麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病循证医学研究，该研究已完成“美国临床试验注册（Identifier : NCT01897805）”。

　　日前，该研究在全国100家三级甲等医院入组已顺利结束，共入组患者2700余例，进入临床观察阶段。

　　随着麝香保心丸循证医学的引入，及其严格随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照临床研究在临床推荐级别中价值的被肯定，麝香保心丸安全性、有效性的评价将建立在更强大的临床研究证据基础上，为中西医结合治疗心血管疾病研究带来机遇。