经皮导管射频消融去肾交感神经（RDN）治疗难治性高血压
2013-08-17 12:02:44   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

近年来，经皮导管射频消融去肾交感神经（RDN）治疗难治性高血压的研究领域非常活跃。但鉴于目前的研究尚缺乏长期随访结果，且在安全性方面的结果仍不充分，故2013年欧洲高血压指南虽提出RDN是“有前景”的，但仍强调需要长期预后终点的研究，以验证RDN治疗难治性高血压的最终益处。

　　现有研究特点

　　目前短期研究结果提示，通过RDN可有效降低患者血压，中间终点指标（如动脉弹性、左室肥厚、心脏舒张功能和肾功能指标等）均有改善，甚至一些快速性心律失常事件亦有所降低，手术并发症较少。

　　已完成的研究无盲法、假手术对照临床试验，故尚无法直接判断RDN治疗可能存在的安慰剂效应。

　　随访时间不超过3年，研究中心很多，每个中心的病例数量从数例到数十例不等，均无大样本研究。

　　目前已有一些协作登记注册研究，但目前累计病例数量最多仅约500例。

　　仪器开发领域非常活跃，但目前国内药品和医疗器械监管部门尚未批准任何一款用于临床，故目前治疗仅限于临床研究。

　　不规范使用射频导管治疗难治性高血压患者的情况已有所显现，在医疗伦理方面存在潜在问题。

　　缺乏长期、以心血管并发症为终点事件的研究，难以确定这种治疗方法的确切疗效和安全性。

　　近期会议报道研究结果

　　在今年举行的美国和欧洲高血压学会年会上，均有一些RDN治疗难治性高血压相关研究结果公布。但是，鉴于RDN用于难治性高血压的治疗起步较晚，迄今为止最长的随访时间也只有36个月，其他研究多数仅有6个月，最长不超过1年。

　　治疗30个月后降压作用持续，能否转化为临床获益？

　　在今年美国高血压学会（ASH）年会中，埃斯勒（Esler）报告了SYMPLICITY HTN-2研究30个月的随访结果，其中共有37例患者完成了随访。

　　结果显示，与基线相比，患者的收缩压和舒张压分别下降了35 mmHg和13 mmHg。30个月后，84%的患者（包括7例来自对照组的患者）收缩压下降＞10 mmHg，收缩压下降＞20 mmHg的患者比例超过70%。Esler指出，上述结果与6个月、12个月和24个月的观察结果一致。毕竟目前的样本量仍很少，患者能否长期获益仍未可知。

　　动态血压降低幅度低于诊室血压水平是安慰剂效应？

　　既往分析曾发现，接受RDN治疗的患者存在诊室血压和动态血压降低不匹配的情况，相关影响因素很多。在今年欧洲高血压学会（ESH）年会中，ENCORED研究对此进行了分析。

　　研究者对来自10个欧洲高血压中心的RDN病例数据进行了汇总分析，比较了接受RDN治疗的患者（109例）和既往完成的欧洲老年收缩期高血压试验（SYST-EUR）中分别接受安慰剂（73例）和活性药物治疗（79例）的高血压患者24小时动态血压的变化情况。

　　两项研究在基线诊室收缩压（175和178 mmHg）和动态收缩压（153 和 157 mmHg）方面接近。RDN治疗组6个月时的诊室收缩压降低了17.6 mmHg，24小时动态血压中的收缩压降低5.9 mmHg（P均＜0.03）。经RDN治疗后，患者诊室血压和动态血压降低幅度都介于SYST-EUR试验中安慰剂组和药物治疗组之间，同时动态收缩压的降低幅度只有诊室收缩压的1/3，提示RDN治疗减少了白大衣性高血压现象的发生。

　　RDN组6个月时治疗无效的比例根据诊室血压判断占23%，SYST-EUR试验中该比例在安慰剂组和治疗组分别为33%和8%。根据动态收缩压判断治疗无效的比例在RDN组为35%，SYST-EUR中安慰剂组为45%，治疗组为17%。

　　与SYMPLICITY HTN-2试验结果相比，ENCORED 研究中RDN治疗后6个月时治疗无效的比例更低，而在收缩压≥160 mmHg的患者中，两项研究治疗有效率接近。

　　同时研究亦显示，基线血压更高的患者RDN治疗后24小时动态血压的控制情况更佳，而血清肌酐水平高的患者，接受RDN治疗后血压控制率较低。

　　此研究提示的重要问题是，RDN治疗存在显著的安慰剂效应，在最终能否改善患者预后仍不确定的情况下，RDN目前仍应作为治疗真性难治性高血压的最后措施，且应在有经验的高血压中心实施，并非适合普遍应用。

　　目前RDN相关研究规模小，经验尚在积累中

　　在今年ESH会议中至少有20个中心报告了其开展RDN治疗的结果。其中，单中心研究最少报告1例，多的亦不超过50例，亚洲（包括中国和马来西亚）亦有数据报告。

　　目前研究的一致性结果主要有，接受RDN治疗后患者诊室血压显著降低，动态血压降低幅度小于诊室血压，患者心率有所降低。

　　但目前相关研究结果亦存在不一致性，即随着随访时间延长诊室血压持续降低或升高，可能与降压药物的改变有关。另外，患者动态血压的降低幅度差别较大。

　　问题尚待解决

　　难治性高血压的诊治本身就具有高度异质性，目前关于难治性高血压的定义仅是管理方面的定义。

　　多项研究结果显示，即使是在高血压中心接诊的难治性高血压患者中，最终符合现有RDN治疗入选条件的仅约10%。而大部分难治性高血压患者可通过规范药物治疗和改善生活方式等，使血压达标。相当一部分患者属于继发性高血压或有明确可改变的致高血压危险因素。

　　在目前阶段，应充分评估接受RDN治疗受试者的病理生理状态，使用药监部门批准的仪器设备，在符合条件的高血压中心，由有资质的研究者实施RDN手术，并进行术后随访。

　　原始见终，谋定而动。良好的设计和高质量的实施，将有助于科学性地检验RDN这项新技术的治疗效能，以使这种有前景的治疗方法真正造福患者。