欧洲卒中大会：专家解读脑小血管病相关进展
2013-06-06 21:13:36   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

2013年欧洲卒中大会（ESC）于5月28~31日在英国伦敦召开，本届大会呈现了卒中领域众多最新研究成果及学术热点。自2008年“小血管病引发大麻烦”的论点被提出后，脑小血管病（CSVD）越来越受到重视。CSVD是指脑内小血管病变导致的疾病，包括发生于小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉的疾病。在西方国家CSVD占所有缺血性卒中病因的25%左右，而国内高达46%。在过去10年临床工作中，颅内大血管卒中的治疗和预防取得了很大成就，但CSVD却被忽视。脑小血管卒中造成的后果并不“小”，如脑血管淀粉样变性所导致的脑出血非常凶险，而CSVD是“静息性卒中”的主要原因，后者又是导致认知功能障碍的重要因素。因此，CSVD的严重性不亚于动脉粥样硬化性血栓栓塞，早期发现和处理血管危险因素具有重要意义。

　　新近腔隙性卒中患者较低的血压目标可行

　　SPS3是一项随机、多中心国际研究，选择在180天内经磁共振成像（MRI）证实的腔隙性卒中患者，排除皮质卒中、心源性栓塞或颈动脉狭窄的患者。将入选患者随机分为2个干预目标，其中一个是血压控制水平的目标，为开放试验，患者被分成2组：一组为“较高目标”组，收缩压目标为130~149 mmHg；另一组为“较低目标”组，收缩压目标为＜130 mmHg。

　　观察两组患者的临床差异，主要终点为卒中复发，次要终点为大血管事件、认知功能下降和死亡。在研究进行过程中，入选患者不能中断降压药物的使用。

　　研究共纳入3020例患者，平均随访3.7年。从发病到随机化的平均时间为62天，随访丢失率为3%。其中较高目标组1519例，较低目标组1501例，两组患者间的年龄、性别、改良Rankin量表（mRS）、简易智能状态检查量表（MMSE）、种族、病史[高血压病、缺血性心脏病、卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、体质指数）]等基线特征相匹配，两组基线平均血压分别为145/80 mmHg和144/78 mmHg。

　　较高目标和较低目标两组患者入组时（和平均）降压药用药数量分别为1.8种（1.4种）和1.7种（1.2种）；随访1年时（和平均）用药数量分别为1.8种（1.4种）和1.4种（1.3种）。较高目标和较低目标两组患者降压药用药种类分别为：利尿剂43%对58%，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）63%对80%，钙拮抗剂（CCB）30%对43%，β受体阻滞剂25%对31%，其他9%对11%。

　　研究结果显示，在1年随访过程中较高目标和较低目标两组平均收缩压分别为138 mmHg对125 mmHg，随访最终两组间平均收缩压相差11 mmHg。

　　主要终点卒中（包括缺血性和出血性）发生率较高目标和较低目标两组分别为2.8%/年对2.7%/年（P=0.08），缺血性卒中发生率为2.4%/年对2.0%/年（P=0.19），出血性卒中发生率分别为0.29%/年对0.11%/年（P=0.03）。

　　次要终点在两组间无统计学差异。缺血性卒中不同类型的卒中复发率在两组之间亦相似，无统计学差异。

　　在安全性方面，因血压低所致的严重并发症在两组间无显著性差异。

　　该研究结果与先前卒中后降压的大型随机对照试验（RCT）结果一致，我们可以得到以下提示：①在新近发生的腔隙性卒中患者中，较低的血压目标可行、安全，患者耐受良好；②较低的目标血压（收缩压＜130 mmHg）可能减少约20%的卒中复发（P=0.08）；③较低的血压目标显著减少了2/3的颅内出血发生。

　　影像学新发现

　　意大利格利（Giosue Gulli）教授报告了用3T MRI对腔隙性卒中进行评价的早期和3个月的随访研究，其目的是用高场强的MRI检测人体中CSVD的情况，包括：①动脉硬化[特别是大脑中动脉（MCA）]和CSVD间的关系；②更好地分辨CSVD引起的脑白质损害；③更好地检出微梗死；④更好地检出微出血。

　　研究对19例腔隙性卒中（直径为3~15 mm）、症状发病10天内的患者用3T MRI进行检查[包括序列T1、T2、3D FLAIR、磁共振梯度回波成像（GRE）、DWI、MRI质子密度像]，3个月后复查MRI。检查结果分为两组：一组为Fazekas评分＜3分（无或轻度白质病变），二组为Fazekas评分3~6分（中或重度白质病变）。

　　3个月随访结果提示：①CSVD可被快速评估（即＜3个月）；②中或重度白质病变CSVD患者的临床血管事件甚至可在开始使用抗血小板药物治疗时发生，提示在这些CSVD患者中并非血栓栓塞的过程；③在研究入选患者中进行溶栓治疗是安全的，不管脑白质病变程度如何，并未发现因溶栓而引起的微出血；④在中或重度白质病变的患者中，抗血小板治疗3个月时的GRE上也显示有新的病灶，长期抗血小板的获益须在更大规模和随机试验中证实；⑤在本研究中并未检测到颅内动脉硬化，在探讨CSVD病理机制时，需要更强的MRI技术（即 7T MRI）可显示用3T MRI检测不到的动脉硬化过程。

　　CSVD是认知功能障碍的危险因素之一，但临床上仅有少部分CSVD患者发展为相应的认知障碍或痴呆，可能的解释为常规MRI检查到的病灶有不同潜在的病理学，常受累的是白质。

　　在本次大会上报告的一项探讨弥散张量成像（DTI）与认知下降的研究，旨在用MRI DTI研究白质微小结构的完整性与认知下降间的相关性。研究共纳入503例非痴呆、可独立生活的老年患者（年龄50~85岁），进行MRI检查（包括3D T1、FLAIR、T2*、DTI、f MRI），观察患者认知功能和情绪的变化及是否发展为痴呆。随访5年共有398例患者复查了认知功能和MRI，结果发现，基线时正常脑白质和脑白质病变微结构的完整性与认知功能下降相关，且DTI可用于鉴别认知功能下降或痴呆高风险患者。

　　另外，SPS3研究对扩大的血管周围间隙（EPVS）在腔隙性卒中的作用进行了探讨，发现EPVS数量的增加是小血管病的一个独立神经放射学标志，且与血管风险因素相关。

　　同型半胱氨酸可能作用于全身小血管

　　同型半胱氨酸水平升高及肾功能异常均与CSVD相关，而同型半胱氨酸水平的升高与肾功能异常亦相关。

　　一项来自乌特勒支（Utrecht）大学医学中心的研究（SMART-MR纵向研究），旨在明确：①同型半胱氨酸水平和脑白质病灶体积及腔隙性梗死进展之间的纵向关系；②肾功能异常与脑白质病灶体积及腔隙性梗死进展之间的纵向关系；③同型半胱氨酸水平和肾功能异常的纵向关系。

　　研究共纳入663例动脉硬化的患者，用MRI评估脑白质病变体积和腔隙性脑梗死的数量。结果显示，同型半胱氨酸水平与CSVD患者的脑白质病变和腔隙性脑梗死的进展相关，肾功能异常与CSVD的进展无相关，同型半胱氨酸和肾功能异常呈负相关。

　　该研究结果提示我们，同型半胱氨酸可能在全身的小血管中起作用。