综述：盘点2012年心律失常新进展
2013-01-18 23:22:42   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

这是一篇“心脏病学2012年”的回顾性文章，主要集中于心律失常和起搏领域最近的发展。[Eur Heart J 2013 Jan 2]

　　心房颤动

　　2012年在心律失常治疗领域最有意义的进展是ESC心房颤动治疗指南更新的出版，回顾从2010年累计的新证据和在某些选择性领域新规范。一个关键的改变同非-瓣型AF患者使用口服抗凝药的阈值降低相关，推荐对于不被CHA2DS2-VASc得分认为低风险的患者给予抗凝治疗（图 2）。例外的是，女性患者性别是单一危险因子如果明确满足“年龄65且单独AF”，不需要抗凝治疗。在选择口服抗凝药物期间，文献强调新药（达比加群，利伐沙班，和阿哌沙班）相比华法林有“更好的效果、安全和方便”，同时建议多数AF的患者都需要应用。关于左心耳的介入治疗， 有效性和安全性的证据不足以推荐多数患者使用这种技术除非长期抗凝治疗存在禁忌。在使用特殊抗心律失常药物方面来维持窦性节律，达隆不建议用在中度或重度心力衰竭的患者，在有合适替代药物的情况下，也应避免应用于不那么严重的心衰患者。

　　图2：处理流程

　　有症状的阵发性AF对抗心律失常治疗失败后使用导管消融提升到class1证据，由技术好的操作者进行消融。这同2012年专家共识关于导管和外科消融的认识是一致的，研究由EHRA共同参与。根据近期随机试验的结果（如 MANTRA-PAF 3），左心导管消融被认为“合理的”一线治疗应用在阵发性AF且没用心脏疾病的患者中。瓣膜或冠状动脉手术增加左心房冷冻消融的随机试验显示其增加了窦性心率的出现同时并没有显示在1年发病率和死亡率中的获益。应用口服抗凝药物阻止AF相关血栓事件发生的证据是依据心律失常患者发作时间延长足以被12导联心电图记录。广泛应用有记录功能的可移植设备带来了问题，短期发作的患者是否需要治疗。在超过65岁的患者，应用移植起搏器或除颤器，有高血压病史无临床 AF病史，AF持续亚临床发作。 6min被发现明显的增加中风或系统性血栓的风险。这种病人抗凝治疗的随机试验被盼望已久。

　　猝死综合征

　　自从2008年报道了下侧早复极模式和不明原因的心脏死亡相关后，许多人试图对这种常见的变异进行进一步分类来为临床预测猝死提供一个新的预测工具。联合J波和水平/下移的ST段（与上升截然相反）显示增加这个联系的强度，除了它作为预测试验临床价值的范围。一个大的基因—广谱相关研究没能明确与这种模式相关的基因变异，可能反应了存在于这些个体中的表型异质性。

　　先天性长QT综合征患者基因研究的最终目标是明确临床风险可信的基因标记。尽管在揭示这些症状的基因问题在20年的研究中取的一些重大进展，这个目标依然很遥远，标准的个体化临床风险标志（特别是在存在或者缺失晕厥史和绝对的长QT间期的正确率上）比基因危险因子有更强大的预测能力。 Barsheshet等数据表明，KCNQ1基因cDNA测序有44个氨基酸（在残基171-195和242-262之间），当他们被替换，相比其它区域基因突变会有更高的死亡率，与临床危险因子独立。这些区域同在跨膜区S2-S3和S4-S5之间的细胞内连接者的细胞质环路一致，在预测蛋白拓扑中。作者提出细胞质环路的突变降低了K通道功能的肾上腺素调节，同高风险和增加β-阻滞相关。这些区域的突变出现在7%-15%的LQT患者中。

　　最近几年关于Brugada综合征患者风险估计存在争议。同样存在于程序化电点刺激对选择移植除颤器患者的作用。Brugada患者的Prelude登记最近已经报道而且明确说明程序化的电刺激，不考虑期前收缩数目的应用，对心律失常事件没有预测性。

　　另外一项欧洲研究显示用LaminA/C突变预测恶性的室性心律失常。263名突变携带者随访43个月，18%经历恶性室性心律失常。这些事件的独立预测因子是非持续的室性心动过速，射血分数，45%，男性，非错译的突变。恶性心律失常只在有至少2个危险因子的个体中发生。

　　在体育活动中猝死尽管是稀有事件但也是无法接受的。已经知道长跑与心功能不全有关，尽管心脏骤停和猝死总的风险不高。一个大型的美国研究显示心脏骤停主要发生在马拉松男性当中并且肥厚性心肌病或者冠状动脉粥样硬化也很常见。尸检结果显示心脏骤停同冠状动脉疾病相关，主要是氧气需求和供应不匹配，而不是血小板破坏。

　　预激综合征

　　对年轻无症状的预激综合征患者的治疗是存在争议的。最近一个关于预激综合征的PACES/HRS共识建议在8-12岁如果预激在动态心电图和运动试验中没能显示间断的，应该进行经食管或心脏内的EP研究，那些AF中最短RR间期是250ms的应考虑消融。

　　心脏电生理和消融新进展

　　今年对电生理研究和导管消融研究中实时磁共振引导放置导管的早期“原则证据”已经发表。

　　心脏同步化治疗

　　2012年心力衰竭的心脏再同步治疗（CRT）EHRA专家共识已经发表。这个文件旨在建议移植医师关注CRT患者的护理，并且意图提供帮助医师最大化应答治疗急性和慢性的证据。特别强调了解决包括“无应答”在内的特殊患者的治疗问题。

　　Dupont研究发现，左束支形态对预测CRT获益的重要性。短QRS（120-149ms）但是左束支阻止（LBBB）形态学仍然比QRS间期超过150s但是非LBBB的患者临床反应好。系统回顾研究同时有AF和症状性心力衰竭的患者进行CRT表明，这部分病人房室结消融对死亡和改善的控制率较低。

　　皮下植入心律转复除颤器

　　2012年9月美国食品药品管理局同意Boston科学公司的S-埋藏式复律除颤仪（ICD）系统，皮下植入心律转复除颤器。同意这个系统基于一个330例患者，预期，非随机，多个临床中心的研究数据，它评估了这个系统对存在心脏骤停风险患者的安全性和有效性，在今年早些时候的心律协会33次年会上做了报告。这种皮下的ICD最初设计是为不适合经静脉的ICD患者，如那些先天心脏畸形或没有静脉通路的患者。尽管已经报道了这个设备在治疗室性心律失常是精确有效的，缺少其他起搏能力（不用于即刻后休克）使它不能被用于一些重要的临床治疗，包括抗心律失常起搏。然而，多数需要一个ICD的病人既可以使用经皮的亦可以使用经静脉的设备，对于中间的这部分病人设备的选择取决于医生的偏好和经验，目前更偏向于经静脉的设备同只有少数医生接受经皮下训练的技术有关，长期有效性和安全性的数据仍要需要收集。

　　Riata导向

　　接近227000套Riata和Riata ST ICD leads已被售出，St Jude Medical在发现外形导管与软的硅胶绝缘管发生“由内到外的摩擦”后，在2010年将他们从市场撤出。这个问题的在2012年变得更加清晰。现在看来外形导管只是一系列硅胶破坏结果之一。由于这个部位绝缘失效，裸露的电缆可以同线圈接触或者可以导致短路，除颤装置失败。

　　设备寿命

　　尽管起搏器和除颤仪技术在过去的十年有很多进展，集中于改善诊断/治疗能力和缩小体积而不是延长电池寿命仍然存在争议。Thijssen监测了在临床中不同厂家ICD的寿命。总的来说，设备的在没电之前平均使用5年。2002年之后的设备比2002年之前的多用6个月。单个来说，Medtronic设备时间最长，接下来是Guidant，最短的是St Jude 和 Biotronik。早期对“压电式能量收集”显示延长电池寿命在将来是有可能的。

　　神经介导晕厥的起搏

　　直观的引入注意的治疗对神经介导晕厥的永久起搏在过去随机对照试验中没有显示出优势。第三届病因不明晕厥国际研究（ISSUE-3）显示，在反复晕厥的患者且植入的环路记录晕厥超过3s的患者中检查了起搏的角色。在这个77例患者的小型研究中，起搏的结果在减少晕厥复发中有统计学意义，支持在这个特定组个体中应用此方法进行治疗。