结合病例探讨心肌肥厚病因
2012-12-12 21:01:08   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　患者男，16岁，工人。

　　2008年

　　7月

　　慢性乙型肝炎病史1年，多次查丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，波动于200～300 U/L。例行体检发现 患者ALT 268 U/L及AST 260 U/L，明显乏力，心界增大明显并有心尖抬举样搏动。超声心动图检查考虑“肥厚型心肌病”。经当地医院护肝 治疗，ALT及AST水平及乏力症状无改善。

　　8月3日

　　患者1周前受凉后间断发热，体温最高38.5℃，乏力加重并出现劳力性呼吸困难、咳嗽，经当地医院抗感染治疗后好转，但乏力无改善，转至我科。

　　查体：体温36.4℃，呼吸20次/分，脉搏74次/分，血压107/57 mmHg。发育正常，体形瘦弱，营养中等。智力正常，高度近视，皮 肤巩膜无黄染。咽充血，双扁桃体Ⅱ°肿大。心尖抬举性搏动，相对浊音界向左下延伸，胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝脾肋下 未及，双下肢不肿，四肢纤细，行走鸭步，未发现神经系统病理征。

　　患者无心脏病家族史，父母、妹妹查体和心电图检查未示异常。

　　血常规示白细胞分类异常，中性粒细胞32.8%，淋巴细胞58%。

　　生化示ALT 265 U/L，AST 299 U/L，肌酸激酶（CK）1200 U/L，CK同工酶（CK-MB）20 U/L，心肌肌钙蛋白（cTnI）3.0 ng/ml。

　　乙肝病毒血清学多项指标（+），丙肝病毒抗体（－）；嗜心肌病毒：柯萨奇病毒（Cox）B3-IgM、 CoxB5-IgM、肠病毒（EV）-RNA、巨细胞病毒（ CMV）-IgM均为（+）。

　　心电图及24小时动态心电图示窦性心律、偶发室性早搏、B型预激综合征、左室显著高电压、全导联ST段压低、T波倒置。超声心动图示左室无明显 增大，但左室壁显著增厚（>3.0 cm）——后壁3.4 cm，侧壁3.2 cm，流出道无梗阻，心肌均一肥厚；室壁显著增厚使左室在收缩末期几 近闭塞，左室射血分数（LVEF）90%, 无节段性室壁运动异常。

　　8月 4~17日

　　入院诊断考虑“肥厚型心肌病，病毒性心肌炎”。

　　入院后予患者黄芪、维生素C等治疗。8月17日复查，ALT 279 U/L、AST 299 U/L、CK 1189 U/L、CK-MB 20.2 U/L、 cTnI 3.85 ng/ml，以上各指标与入院相比无明显改变。

　　8月 18~27日

　　心脏磁共振成像（MRI）示左、右室壁均显著肥厚，左室肥厚明显，为均匀型（图1A），室间隔舒张期最厚达4.0 cm，心膈面少量心包腔积液。心肌延迟强化显像示广泛心肌中层强化（图1B），不同于心肌炎病灶强化特点和肥厚型心肌病左右室交界区强化特点。

　　患者病情特点：① 年轻；② 病理步态鸭步；③ 均匀、非梗阻性显著心肌肥厚合并预激综合征、心包积液；④ 生化示持续性骨骼肌、心肌破 坏；⑤ MRI延迟强化显像不支持心肌炎，也非典型肥厚型心肌病改变。医生怀疑“遗传性肌肉疾病合并心肌病变”，行以下检查：安静时，乳酸 2.72 mmol/L（正常0.56～2.2 mmol/L），丙酮酸0.27 mmo/L（正常＜0.1 mmol/L）；运动30分钟后，乳酸 5.24 mmol/L；动脉血气pH值正常；肌电图示左胫前肌、左右股内肌和三角肌呈肌源性病损；听力、眼底及颅脑MRI检查均未发现明显异常。

　　8月28日 ~9月6日

　　股四头肌活检，苏木素伊红（HE）染色光镜下未发现明显异常（图2A）；透射电镜发现异常（图3A），但未发现炎性细胞浸润改变，诊断考虑“线粒体肌病”。

　　心脏右室室间隔心内膜心肌活检，HE染色光镜下以及透射电镜均见明显异常改变（分别见图2B、3B），但均未发现炎性细胞浸润，诊断“线粒体心肌病”。

　　9月7日 ~出院7 个月

　　调整治疗方案，给予患者口服辅酶Q10 200 mg 、3次/日，肌酸2 g、2次/日，嘱其避免剧烈活动，随访1次/月。

　　患者随访，诉乏力减轻；超声心动图复查示心肌肥厚程度及心功能无明显变化；多次复查肌酶及cTnI，均维持出院前水平，未下降；出院7个月时猝死。

　　(华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 朱峰 李景东 程翔 曾秋棠 廖玉华 华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科 汪晶)

　　临床思维过程

　　刨根究底问病因

　　心脏负荷增加、家族性肥厚型心肌病、代谢性疾病（如淀粉沉积症累及心脏）和运动员心脏等均能表现为心肌肥厚。患者最初诊断考虑是“肥厚型心肌 病”，但部分临床表现（如神经系统体征、持续肌肉损害、预激综合征及心脏MRI特点）无法用此病解释，提示临床医生怀疑“线粒体心肌病”，说服患者及家属 接受有创性心肌和骨骼肌活检，进行组织和超微病理检查而明确诊断。

　　线粒体病是由编码线粒体蛋白的线粒体基因组或核基因组基因突变引起，线粒体基因3243点突变和8344点突变较常见，因此，若进行基因测序，则能进一步确诊。

　　不同心肌病MRI表现

　　MRI延迟强化显像示：

　　· 肥厚型心肌病多在左右室交界区延迟强化；

　　· 心肌淀粉样病在全心心肌延迟强化；

　　· 病毒心肌炎造成的心肌病变主要表现为心外膜下心肌强化；

　　· 线粒体病心肌延迟显像只有个案报告，与本病例一样，特点都是广泛心肌中层强化；MRI还发现了超声未提示的心包积液，故MRI表现为调整诊断思路发挥了重要作用。

　　找寻线粒体病证据

　　线粒体是机体能量代谢细胞器，功能低下/消失时，只能以低效途径合成三磷酸腺苷（ATP），可产生具有潜在毒性作用的副产品（如乳酸，往往发生在细胞缺氧、激烈运动后），故对该患者补充乳酸和丙酮酸检测。乳酸水平升高严重时影响体液酸碱平衡，故检测动脉血气。

　　乳酸在血液中堆积，造成依赖能量代谢的组织——肌肉（骨骼肌、心肌）和神经损伤。