为准妈妈解“心病”
2012-09-27 18:22:05   来源：37度医学网   作者：周颖玲  评论：0 点击：

　患心血管病的育龄女性受孕或在妊娠期间首次发现心脏病的患者，因妊娠本身明显增加心血管系统的负担，使本已存在的心血管疾病加重甚至危及生命。如患有心脏瓣膜病的孕妇可能发生肺水肿、心衰、心律失常，尤其是妊娠最后三个月；而高血压是最常见妊娠并发症，妊娠高血压是围生期母亲死亡最主要原因。

　　先天性心脏病

　　患者预后主要与纽约心脏学会（NYHA）心功能分级、基础心脏病性质及是否曾行心脏手术有关。心功能Ⅲ/Ⅳ级孕妇因心功能储备较差，有较高死亡 风险。肺动脉高压、重度左室流出道梗阻、紫绀型心脏病亦属于高危情况。另外，血栓栓塞是高危孕妇的危险因素之一，因此剖宫产术后及产褥期应常规应用肝素抗 凝。

　　对高危患者不主张怀孕。一旦怀孕，应建议患者终止妊娠。事实上，即使终止妊娠也会因手术时麻醉药物应用引起相应风险。高危患者一旦出现症状，应限制体力活动，给予吸氧。患者应于妊娠6个月以后住院治疗，应用低分子肝素预防血栓形成。

　　瓣膜条件好的重度主动脉瓣狭窄，可在妊娠12到24周间行球囊扩张术以缓解症状，若球囊扩张禁忌则可选择外科手术。

　　轻、中度分流而无肺高压，或轻、中度左室流出道梗阻的患者可以很好耐受妊娠，甚至中、重度右室流出道梗阻患者也可较好耐受妊娠。

　　大多数幼年曾经行心脏手术而无人工机械瓣膜患者可以很好地耐受妊娠。应行胎儿超声心动图检查以筛选胎儿是否患有先天性心脏病。所有法洛四联征患者都应在受孕前进行遗传学咨询，用原位荧光杂交法（FISH）评估是否有22q11缺失综合征。

　　早期筛查诊断（妊娠前24周）从而终止妊娠是很重要的。当母亲心功能Ⅲ/Ⅳ级或者患有高危疾病时，选择早产是较好的方案。对于妊娠大于32周的孕妇应及早终止妊娠。妊娠少于28周的新生儿存活率较低（<75%），因此应对母亲的心脏疾病采取手术或介入治疗等，使分娩时间尽可能推迟。妊娠至28周至32周之间，选择应个体化。

　　自然分娩应在硬膜外麻醉下进行，以避免分娩过程中的疼痛应激。对高危患者，应择期剖宫产手术。如果需要外科心脏手术，剖宫产手术应在它之前立即进行。

　　后天获得性心脏瓣膜病

　　对每个心脏瓣膜病的年轻女性孕前均应行心脏超声检查。妊娠3个月后必须严密随访，并在妊娠前即探讨处理策略，尤其对二尖瓣口面积 ＜1.5 cm2，及主动脉瓣狭窄＜1.0 cm2 ，且适合行球囊扩张的患者。 对耐受性较差患者，应对严重二尖瓣狭窄者使用β受体阻滞剂，对反流性瓣 膜病患者使用血管扩张剂和利尿剂。

　　经皮二尖瓣球囊扩张术仅用于经药物治疗依然有症状的孕妇。

　　心脏手术仅在母亲生命受威胁时进行，若胎儿能存活，应在术前先娩出。

　　人工机械瓣膜患者，妊娠头3个月用抗凝药，权衡低分子量肝素致血栓风险及维生素K（VitK）拮抗剂致畸作用。在妊娠3个月后可应用VitK拮 抗剂，36周时换用经皮或经静脉应用肝素，或在36周时采用剖宫产结束妊娠，肝素应在剖宫产前或分娩开始前停用4小时，在手术结束或者分娩结束以后 6～12小时继续使用。对于既往曾患有心内膜炎及瓣膜修复术的高危患者，在分娩开始前以及分娩过程中均应该预防性应用抗生素。

　　妊娠高血压

　　低危患者指血压在140～160/90～110 mmHg, 体格检查、心电图和超声检查正常，并且没有蛋白尿。降压药可有效预防妊娠期高血压 加重，但并不能有效预防高血压合并先兆子痫，而且也不能降低围产期死亡率。高危患者指患有严重高血压并且有靶器官损害的证据，肾脏损害，糖尿病或者血管疾 病。对这些孕妇需要进行个体化评估和辅导，并密切监测血尿酸和胎儿生长情况。

　　甲基多巴仍是一线用药，剂量是750 mg～4 g/d,分3～4次应用。β受体阻滞剂仍然广泛应用，常用的拉贝洛尔有舒张血管的作用，剂量为 100 mg Bid开始，可增至2400 mg/d。钙通道阻滞剂（硝苯地平）并未发现有益或不利，但联合静脉应用镁会导致心肌顿抑。可乐定主要应用于 妊娠最后3个月，用量是0.1～0.3 mg/d，可分次服用至1.2 mg/d。利尿剂应用存在争议，因减少血容量会促进先兆子痫的发生，但可与其他药 物联合应用以减少液体潴留。血管紧张素转换酶抑制剂在妊娠中晚期是禁忌的，因其可以引起肾脏发育障碍。

　 心律失常

　　妊娠期新发早搏与持续心律失常均较常见，治疗应和非妊娠状态患者一样，但是用药要相对保守，明确药物安全性才应用，而常用抗心律失常药物一般都可以透过胎盘。

　　室上性心动过速可刺激迷走神经或静脉注射腺苷而终止，发生室速应立即电转复律。

　　β受体阻滞剂是预防用药首选，胺碘酮仅用于其他药物治疗效果差，心律失常导致血流动力学不稳定可能会影响胎儿血流灌注不足时。

　　对于房室结双径路或特定的房室通路导致的心动过速可行射频消融，但应采取有效保护措施。在妊娠任何时期出现心动过缓时均可以在超声介导下置入起搏器。

　　心肌病

　　患有/疑诊扩张性心肌病（DCM）或有DCM家族史者应在受孕前行心脏超声检查，一旦有心功能恶化征象时应立即入院观察。

　　如果左室收缩功能减退，且有继续恶化危险，应避免妊娠，因妊娠期不能使用肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，使抗心衰治疗更困难。对有DCM家族史患者，有较高PPCM（围产期心肌病）发生风险。

　　大多数无症状肥厚性心肌病（HCM）患者能很好耐受妊娠，有舒张期功能障碍患者须在医院接受药物治疗并充分休息，肺充血和肺水肿往往出现于妊娠最后几个月。