谈谈基层医生防治高血压的优势
2012-07-09 15:46:29   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

作为一名心血管内科专科医师和全科医师培训基地带教医师，结合七年来在基层开展高血压规范化培训的体会，我认为基层医生在高血压防治工作中具有一定 潜在优势，在此具体从高血压防治的 “知晓率，服药率，控制率”三大核心指标谈谈基层医生的潜在优势及如何发挥优势，供基层高血压防治同道参考。

　　高血压虽是危害人们身体健康的常见、多发病，但不是疑难杂症，2010年《中国高血压防治指南》中指出继发性高血压仅占5%~10%。简单的血压计、听诊器和口服药物就可以达到高血压防治工作的需要。

　　国家近年来多次加大基层医疗单位的投入，配备基本医疗设备，即使在边远山区的卫生院也能做基本检查项目。而且，由于全科医师工作性质具有许多潜在优势，基层医生在防治高血压方面可发挥自己的优势。

　　工作性质和规范操作有利于提高检出率和知晓率

　　时间充裕、医生熟悉

　　发现高血压患者是高血压治疗的第一步，目前我国高血压知晓率不尽如人意， 但基层全科医生是“健康守门人”，有时间对就诊患者检测血压。

　　我们在农村卫生所看到即使条件简陋，有的地方高血压患者还可以像《中国高血压防治指南》要求的那样“患者在安静的环境下，舒适地坐在靠背椅子上被检测血压”，而在大医院常常看到在嘈杂环境中测量血压。

　　在基层“白大衣高血压”相对较少，因为基层医生对所服务的患者较为熟悉，乡村医生到村子里随访高血压患者，走家串户如同走亲戚，与每一位患者都很熟悉，“白大衣高血压”也就相对较少。

　　规范检测很重要

　　检测血压是高血压防治的第一步，具体操作方法上要认真、规范。虽然在全科医生培训、职业医师资格考试、基层高血压规范化管理等多个环节上强调按 照《中国高血压防治指南》规范检测血压，但仍想在此赘述，提醒基层医生注意具体细节。规范检测血压不仅提高自身高血压防治业务水平，也可获得患者信任。因 为有些患者也自测血压，久病成良医，通过医生检测血压方法初步判断医生的业务水平，不可忽视。

　　① 发挥时间、环境优势，尽量创造一个安静的环境。应让患者坐在靠背椅子上舒适、放松地被测血压。上臂及血压计与心脏在同一水平。在有条件的地 方，请不要忘记定期进行血压计检测校正。② 通常测量右上臂血压（2009年《中国高血压防治指南（基层版）》），但若左上臂血压高于右上臂，则以血压高 的一侧为准。③ 绑袖带时要注意袖带下缘应在肘弯上2.5 cm，手持听诊器体件置于肘窝，不要塞进袖带里影响准确性。④在 充气时，水银柱应高于预计血 压值 30 mmHg，在缓慢放气时应保持约2~6 mmHg/s的速度，不要太快，最好测量2次。⑤ 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音 第Ⅴ时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压。 测量血压关键是要认真和有耐 心（图）。

　　高血压分层利于管理

　　新发现高血压患者后，诊断、高血压分级和危险分层仍须规范化。

　　诊断方面，基层医生要有继发性高血压概念，因为有些疾病如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症或药物等引起的高血压，去除病因血压常可得到控制，所 以对发病年龄小于30岁、重度高血压或阵发性高血压、伴低血钾的患者，要注意有无继发性高血压，必要时向上级医院转诊。由于农村计划生育工作普遍开展，长 期口服避孕药也是继发性高血压原因之一，不可忽视。

　　对新发现的高血压患者最好能做到高血压分级（表）和危险分层（低危为高血压1级且无其他危险因素；中危为高血压2级或1级伴危险因素1~2个； 高危为高血压3级、高血压1或2级伴危险因素≥3个、靶器官损害、临床疾患），写出规范的高血压诊断（如高血压2级，高危）。因为只有正确的危险分层，才 能据此纳入不同的管理级别，定期随访和监测。高血压分级管理是提高我国高血压防治水平的主要环节，也是政府有关部门督查高血压防治的主要内容之一。

　　贴近患者利于提高服药率

　　动员高血压患者服药，提高服药率，是高血压防治工作中的难点。在实际工作中我们都体会到让一位新发现的高血压患者服药，特别是中青年患者长期服 药不是件容易的事，患者会提出加强锻炼等其他方法，就是不愿意服药治疗。所以高血压治疗第一步是心理治疗，即“双心”治疗。基层医生有时间和条件与高血压 患者沟通，又由于同患者熟悉，像聊家常话一样把高血压的危害告诉患者，比如“高血压卒中瘫在床上自己痛苦还连累家人”等这些看似粗俗，但很有效果的语言都 可以讲。基层医生可以长期随访多数高血压患者，多次反复对患者进行高血压危害健康教育，有效提高高血压的服药率。

　　根据患者生活习惯和经济条件制定出适合患者的治疗方案并选择药物，这也是影响服药率的一个不可忽视的因素。基层医生对患者的生活习惯和经济状况了解，工作繁忙者如果经济条件较好可给予每天1次的长效药物，如果经济条件困难，可按照基层版指南选择相对便宜的药进行治疗。

　　多种方法提高血压控制率

　　血压控制率是高血压防治工作的核心指标，也是高血压治疗减少心脑血管事件的最终目的。基于循证、指南和实践，“血压达标”概念与时俱进，其内涵包括“三达标”，即平缓达标，晨起达标和长期达标。针对基层医生，可采取以下多种方法提高患者血压控制率。

　　精细化管理 高血压长期达标，精细化管理是目前高血压防治的新要求，基层医生作为“健康守门人”，可长期随访高血压患者，显然在长期高血压治疗管理中具有明显优势。

　　开展培训 达到《中国高血压防治指南》要求，尚需相关部门相互配合，共同努力。开展基层医生高血压防治规范化培训，提高业务水平无疑是有效措施之一。

　　适合基层工作需要的基层版指南十分必要，同时重视高血压防治指南的普及工作，制定出配套的“推广版”（教学版），有助于热心于基层高血压防治的 人士在基层开展指南的培训和推广工作。2010年《中国高血压防治指南》和2009年《中国高血压防治指南（基层版）》，不仅符合循证医学制定临床指南的 世界潮流、具有明显的中国特色，更主要的是基层版高血压防治指南深受基层医生的喜爱，并易于切实落实到高血压防治工作中。

　　考核激励机制 行之有效的考核激励机制是从根本上改变基层慢病防治从“要我做”转变为“我要做”的关键措施。

　　“一对一”服务 基层全科医师作为“健康守门人”，根据签约制度对患者实行“一对一”服务，将大大提高高血压防治水平。

　　相信随着各有关部门和学术团体的积极参与，基层各项配套政策的完善和落实，基层医生将充分发挥高血压防治优势。