我国缺血性卒中治疗现状堪忧
2012-04-16 10:31:18   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　与西方发达国家不同，我国卒中发病率与死亡率远高于冠心病，类型以缺血性卒中为主，且发病率正逐年攀升。因此，积极防治缺血性卒中对降低我国人群心血管病发病率、死亡率和疾病负担意义重大。那么，我国缺血性卒中的治疗现状如何呢？医学论坛网特邀首都医科大学附属北京天坛医院董可辉教授做客《专家访谈录》，就我国目前缺血性卒中治疗现状进行分析。

　　

　　　　图一

　　图一显示的卒中诊疗现状（中美对比）是首都医科大学附属北京天坛医院王拥军院长牵头做的国家“十一五”的一个课题，之后被收录进中国卒中国家登记数据库。它列出了八条关于中美卒中医疗服务质量关键指标比较。

　　第一条是戒烟建议。在美国住院的卒中患者中，如果是吸烟的患者，91.3%的患者入院以后会接受戒烟建议，而在中国则仅仅只有71.4%。吸烟会引起血管内皮损伤，发生卒中的风险以及再发的风险都非常高，所以在关键指标里，第一条就是戒烟建议。

　　第二条是出院时房颤患者抗凝治 疗。我们知道，如果患者卒中的病因是心脏疾患，例如由于冠心病心房颤动或者肺心病心房颤动，左心房或者左心耳有血栓脱落，此时卒中复发的风险非常高。对于 这类患者，标准的治疗应该首选抗凝治疗，药物首选华法林而不是阿司匹林(ASA)或者氯吡格雷。在美国选择出院时房颤患者抗凝治疗基本能够达到98%，而 在中国这个数据非常低，仅仅只有22%。

　　第三条是出院时的抗栓治疗，实际是指二级预防。我们知道标准的治疗是ASA治疗。在美国，抗拴治疗能够达到98.9%，而在中国这个数据仅仅只有72.4%。

　　第四是入院后48小时候抗栓治疗。在缺血性卒中之后，二级预防应该从急诊室开始，图中数据统计来源于发病后48小时之内抗拴治疗的比例，这个数据在美国达到96.8%，在中国只有83.3%。

　　第五是入院后接受他汀治疗的比例。在美国这个比例能够达到84.8%，在我国比例仅有44.5%，存在很大差距。

　　第六是入院后不能行走患者预防深静脉血栓。对于缺血性卒中患者而言，很多人会出现偏瘫需要卧床。这种情况下按照标准治疗，需要做相关的深静脉血 栓的预防。按照中国卫生部相关标准，治疗包括低分子肝素的使用，使用弹力袜或者下肢静脉的血栓泵以及康复治疗。在美国，卧床病人深静脉血栓预防的比例达到 87.2%，中国仅仅只有36.5%。

　　事实上比例相差最多的是溶栓。在美国，缺血性卒中患者来到医院急诊室，70%的患者能够接受溶拴治疗，而在我国仅仅只有9.4%。因此今年“十 二五”提出目标，建议接受溶栓治疗的比例从 9.4%至少上升到20%。因为特别是超早期的治疗，目前认为唯一有效的治疗方法就是溶拴治疗，但是接受溶栓 治疗比例较低仍然是国内目前治疗的现状。

　　

　　图二

　　接着我们看一下中国城市卒中二级预防的现状。图二显示的是1997年《stroke》杂志上发表的一篇文章，它主要统计的是中国城市卒中二级预 防的现状，里面不包括广大农村。左起（Antihypertensive）的三个柱子是抗高血压治疗，第一个柱子是在医院的比例，第二个柱子是出院三个月 的比例，第三个浅灰色的柱子是出院12个月的比例。对于抗高血压治疗，患者因为卒中住院同时伴有高血压的，在住院期间只有63%的患者给予了降压药，但是 到出院三个月的时候这个数据基本还能维持在63%，到一年时是61%。

　　中间的三个柱子是抗血小板治疗，文章统计住院抗拴治疗达到81%，出院之后三个月门诊复诊时，抗血小板治疗的比例从81%已经降到了73%，到一年时比例下降到66%。

　　最右侧三个柱子显示的是他汀治疗。他汀治疗的现状很差，在医院时仅仅只有31%的人使用了他汀药物，到三个月时比例从31%下到21%，到了一年时仅仅只有17%。从以上几组数据可以看出来中国的二级仍然不够规范。

　　

　　图三

　　王拥军曾做过一项关于缺血性卒中/TIA二级预防策略的讲解（如图三），他提到如果患者是缺血性卒中/TIA，那么治疗主要包括两部分：

　　第一部分是寻找和祛除危险因素。从临床角度而言危险因素主要包括两部分，一部分是包括肥胖、吸烟等行为学危险因素；另一部分是包括高血压、糖尿 病和脂代谢异常等疾病危险因素。因此在治疗时，一定要寻找和祛除发病的危险因素。无论是中国指南还是欧美指南中，在疾病危险因素部分，对高血压特别是脂代 谢异常提出了分层治疗，即不同病因降脂幅度不同，低密度脂蛋白也不同。

　　第二部分是抗栓治疗。抗栓治疗包括抗凝和抗血小板，此时主要看病因，如果患者的病因是心源性卒中/TIA，首选抗凝剂，一般而言临床应用较多的 抗凝剂为华法林，但华法林应用较麻烦以及出血风险相对较高，因此近两年直接凝血酶抑制剂也较多应用；如果患者病因是由血管病变引起的，此时成为非心源性卒 中/TIA，此时首选抗血小板药物（氯吡格雷、阿司匹林等），选择抗血小板也需要根据不同病因、危险分层不同而选择不同的药物。