抗栓治疗：关注新选择新方案
2012-03-30 11:01:56   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　研究显示其用于二级预防可减少事件，但增加出血风险

　　TRA 2P-TIMI 50试验是一项32个国家1032家医院参加的大样本研究，共入选26449例稳定的动脉粥样硬化患者，按1：1随机给予蛋白酶激活受体-1（PAR-1）拮抗剂Vorapaxar （每天2.5 mg）或安慰剂。

　　随访3年时，与安慰剂组比较，Vorapaxar组主要复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中导致紧急冠状动脉血运重建）、次要终点事件 （心血管死亡、心肌梗死、卒中）明显减少。但与安慰剂组比较，Vorapaxar组GUSTO定义的中、重度出血明显增加（4.2%对 2.5%，P＜0.001）。无卒中史患者中，Vorapaxar组主要终点为8.3%，而安慰剂组为 9.6% （P＜0.001）。 Vorapaxar对心血管死亡、心肌梗死或卒中的获益在各亚组（包括使用或不使用噻吩并吡啶）无差异。两组致死性出血 发生率相当（0.3%对0.2%， P=0.19）， 但Vorapaxar组颅内出血率明显高于安慰剂组（1.0%对0.5%，P＜0.001）。

　　该研究显示，Vorapaxar可明显降低心血管死亡、心肌梗死和卒中，但中重度出血风险增大（包括颅内出血），因而提示需要进一步的研究确定使用Vorapaxar可以明显获益的患者。

　　■现场点评

　　中国医学科学院 阜外心血管病医院 颜红兵

　　试验结果需要谨慎解读

　　应用PAR-1拮抗剂是降低复发性动脉粥样硬化的有效途径。该研究资料首次显示，作为长期二级预防，Vorapaxar加用包括阿司匹林在内的标准抗血小板治疗可以减少有心肌梗死患者反复发生动脉粥样硬化。

　　考虑发生出血的绝对值在临床上同样重要 与没有卒中史的患者比较，有卒中史的患者发生颅内出血的绝对风险差异有增高趋势（0.2%对 1.5%，P=0.049）。同样，GUSTO定义的中、重度出血在各主要亚组表现为高龄（＞75岁）、低体重（＜ 60 kg）、有卒中史、周围动脉疾 病史和心肌梗死史的患者较高，因此不建议在这类患者应用Vorapaxar。

　　需要治疗的例数和需要损害的例数 有专家指出，要明确治疗的获益是否大于风险，要确定需要治疗的例数和需要损害的例数。如果看看整个 TRA 2P-TIMI 50试验的患者，其减少复合终点需要治疗的例数为83例，而减少TIMI定义严重出血需要治疗的例数为143例。因此，该研究很 难评估疗效。

　　中国人民解放军总医院 陈韵岱

　　该研究统计学效力足够

　　该研究样本量充足；终点为硬终点事件；平均随访30个月。从这几点看，研究统计学效力是足够的。

　　初步结果 与安慰剂治疗相比，患者有显著获益，尤其去除有卒中史的患者后进行分析，患者获益更显著。但需指出的是，Vorapaxar增加出血风险。

　　缺血事件和出血事件综合分析 无卒中/TIA病史且体重≥60 kg患者有明显临床净获益。而对整体入组人群及无卒中史患者，一级终点事件净获益显著，二级终点事件无显著净获益。

　　亚组分析 心肌梗死患者获益最大，一级终点事件发生率降低20%，卒中患者一级终点事件无获益，可能主要因出血风险显著升高，该类患者需高度关注。

　　总结 该研究在稳定动脉粥样硬化人群血栓事件二级预防方面有重大贡献，得出较客观结论：无卒中/TIA史且 体重≥60 kg患者应用Vorapaxar具临床净获益。同时也要高度关注高出血风险人群，应用该药物对其无获益，反而增加出血风险。该研究结果启示， 临床实践中，各种不同治疗方案一定要用于合适人群。