选择最合理的治疗药物或技术，进而使难治性高血压不再"难治”
2012-03-05 16:20:40   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

难治性高血压不 但“难治”，患者的心血管风险亦显著升高，常因合并其他严重疾病被忽视，或因不断更换医院或医生而不能及时诊断。临床医生应对难治性高血压患者病理生理学 特点进行深入分析，筛查导致“难治”的原因，特别是可有效治疗的继发原因（如阻塞性睡眠呼吸暂停等），选择最合理的治疗药物或技术，进而使难治性高血压不再"难治”。

　　——上海交通大学医学院附属瑞金医院 王继光 教授

　　难治性高血压是指使用了3种合适剂量指南推荐的降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，患者血压仍高于140/90 mmHg。

　　难治性高血压的真正患病率难以确定，文献报告，在治疗的高血压患者中约占3%~29%，一般估计约占整个高血压人群的5%~10%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。

　　1.血压测量错误

　　袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面；操作者放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大等。

　　2.假性高血压

　　患者血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多血压下降时产生明显头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯性收缩期高血压。

　　3.白大衣性高血压

　　诊所环境测量时患者血压升高，而诊所外自测血压或动态血压正常。鲁伊洛佩（Ruilope）等通过对6万余例高血压患者进行动态血压监测，发现在难治性高血压中，37.5%为白大衣高血压（Hypertension 2011，57: 898）。

　　4.容量超负荷

　　容量超负荷是难治性高血压最常见原因，钠摄入过多会抵消降压药的作用，除钙拮抗剂外，服用其他降压药时均须限制钠盐摄入。老年人以及有肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全者常存在容量超负荷，测定24 h尿钠和血浆容量能提供容量超负荷程度的依据。

　　北京协和医院严晓伟教授向我们强调道，我国人群膳食钠的摄入量普遍较高，部分患者甚至并不自知，在临床实践中，医生须更加重视问病史环节，注重 询问其饮食情况（包括进食半成品等），了解患者钠的摄入情况，寻找到限钠的有效措施，尤其是在“难治性高血压患者”中。严教授介绍道，大部分“难治性”高 血压患者经严格限钠后血压会出现不同程度的下降，这是因为在摄盐量过大情况下，小剂量利尿剂已不足以纠正这些患者的容量超负荷，因此限盐显得尤为重要。

　　5.非降压药对降压的影响 或治疗方案不合适

　　同时服用干扰降压药作用的药物是造成患者血压难控制的一个较隐蔽的原因。上海交通大学医学院附属瑞金医院初少莉教授强调，须仔细询问高血压患者 的服药史，部分药物可能会影响患者的血压水平或降压药的疗效，常见的包括：非类固醇类抗炎药、口服避孕药、糖皮质激素，三环类抗抑郁药、甘草，及某些“减 肥药”等。如明确有干扰血压的药物，应尽可能停用；如不能停用，要控制性使用。部分高血压患者定期静脉滴注“活血化瘀药”，意在“疏通血管”。事实上，根 本无证据表明短期静脉应用这些药物有预防心血管事件的作用；且不说这些药物对患者的血压、血管影响如何，仅每日多输注的“生理盐水”，就远超世界卫生组织 （WHO）推荐的标准，加之不及时应用利尿药，故血压不能达标。

　　治疗方案不当相关内容详见C3版。

　　6.继发原因（阻塞性睡眠呼吸暂停）

　　继发性高血压占难治性高血压的10%~30%，其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为难治性高血压，且不少患者血钾正常。

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授向我们介绍道，除上述继发原因外，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是近年新发现的一种导致血压升高及难治性高血压的继发原因，且可能更为常见。最近发表的中国高血压指南也首次将OSA列为一种导致高血压的继发原因。

　　尽管近年来产生了许多新的诊断技术，多导睡眠呼吸监测技术仍是诊断OSA的标准方法，特别是轻度OSA。在夜间睡眠过程中，如因口、咽、喉腔阻 塞所致呼吸暂停的次数在每小时5次以上，且伴有日间嗜睡等症状，即可诊断OSA。该病与高血压、卒中、心律失常、冠心病及心血管死亡等均密切相关。约 50%的高血压患者同时患有OSA。

　　OSA与高血压常同时存在的主要原因是缺氧会导致化学反射激活，进一步使交感神经激活、压力反射的敏感性下降，从而引起血压调节功能障碍，导致 高血压或难治性高血压。70%卒中或一过性脑缺血发作患者同时患有OSA，这些患者卒中后残疾较重，死亡风险较高。50%的OSA患者会发生夜间心律失 常，以阵发性室性心动过速、窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞及频发室性早搏等最为常见。OSA还可诱发心房颤动（房颤），增加心源性猝死风险。为了控制OSA 患者的高血压，应在药物治疗的同时给予正压通气治疗，控制好患者的体重，有时也可进行外科治疗。

　　Narkiewicz等认为，OSA可能是夜间血压不下降的原因之一，其不仅导致患者夜间睡眠时血压升高，也可导致日间血压升高。换句话说，日间血压控制不佳同样也可能与OSA相关。

　　因OSA在高血压患者中十分常见，我国成人高血压的人群患病率约为20%，如的确有一半高血压患者同时患有OSA，那OSA在我国成年人群中的 患病率可能显著高于部分调查中的3%~5%。2007年，王继光教授等在上海进行的研究发现，在高血压、年龄55岁以上、吸烟、糖尿病和体质指数大于 27 kg/m25个心血管危险因素中，如将至少有2个危险因素定义为高心血管风险，在143名接受睡眠监测患者中，中、重度OSA的患病率为43%，如 加上轻度OSA，总患病率高达70%。

　　在高血压患者中，筛查OSA可能是提高该疾病诊断率的有效手段，特别是那些血压难以控制的“难治性高血压”患者。通过筛查并治疗OSA，可进一步改善患者的血压控制情况。