寻找控制难治性高血压有效药物
2012-03-05 16:19:27 来源：医学论坛网作者：评论：0 点击：

对难治性高血压继发原因的认识虽不断深入，但目前和未来很长一段时间内，我们仍须不断尝试使用更合理的药物治疗方案，以提升高血压的治疗水平。

　　对于难治性高血压患者，包括美国指南在内的大多数高血压诊治文献均建议，在无明显禁忌证（如高钾血症等）的情况下，应考虑使用醛固酮受体拮抗剂。

　　ASPIRANT研究带来重要启示

　　研究简介

　　去年ASPIRANT研究（使用螺内酯治疗难治性高血压的随机对照临床试验）结果的公布引起了业界广泛关注，该研究证实，25 mg/d螺内酯可安全有效地降低难治性高血压患者的SBP。该试验纳入使用了包括噻嗪类利尿剂在内3种以上降压药物，仍未将诊室血压控制到140/90 mmHg以下的高血压患者，分别接受螺内酯25 mg/d或安慰剂治疗8周，两组分别有2例和1例患者因不良反应而需要停止用药。结果显示，与安慰剂组相比，螺内酯组日间SBP进一步降低5.4 mmHg （P=0.02），日间DBP进一步降低1.0 mmHg （P=0.36）。夜间、24小时及诊室SBP的下降值分别为8.6、9.8和6.5 mmHg，均非常显著（P≥0.01），但DBP降幅均不显著，分别为3.0、1.0和2.5 mmHg。

　　研究者还进一步分析了基线时影响螺内酯降压作用的主要血液检测指标。结果发现，血钾、血醛固酮/肾素比值及血浆肾素活性对螺内酯的降压疗效有影响，其中尤其以血醛固酮/肾素比值影响最大，血钾较低、血醛固酮/肾素比值较高或肾素活性较低时，螺内酯的降压作用较大。单看血醛固酮，则对螺内酯的降压作用无显著影响。

　　加强醛固酮受体拮抗剂的使用

　　尽管ASPIRANT研究样本量很小，但意义重大。

　　1. 那些难治性高血压患者不论已使用哪几种醛固酮受体拮抗剂之外的降压药物，只要其肾素、血钾水平较低，很可能都是加用醛固酮受体拮抗剂的适应证。

　　2. 那些难治性高血压患者可能并无必要停掉所有降压药物后，再去检测肾素血管紧张素系统活性，在不停药的情况下检测，可能更具临床意义。

　　3. 通过检测肾素血管紧张素系统的活性，选择合适的患者在更大范围内使用醛固酮受体拮抗剂，即将此类药物作为二、三线药物使用，甚至在有强适应证的情况下（如难治性、严重低钾血症的高血压患者）作为一线药物使用。

　　当然，该研究结果尚须在更大样本的试验中予以检验，须进一步进行以心脑血管并发症为研究终点的试验以证实其结论。

　　寻求更优方案

　　尽管ASPIRANT研究中因不良反应而停止用药的患者较少，但螺内酯的不良反应仍不容忽视，尤其如高钾血症及男性乳腺增生等较严重不良反应。为了充分发挥醛固酮受体拮抗剂的治疗作用，可能需要深入研究依普利酮等副作用较小的药物。另外，更加理想的治疗可能是阻断或抑制醛固酮合成途径中的某个过程，如醛固酮合成酶等，降低分泌入血液中醛固酮的量。目前已有一些制药企业的一些药物即将进入临床试验阶段。

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