如何看待RSD治疗难治性高血压的地位、如何实施RSD
2012-03-05 16:17:23   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　“临床研究证实，RSD确实可显著减低肾脏局部、肌肉乃至整个机体交感神经活性，作为一种抑制交感神经过度激活的新方法，有潜在临床应用前景。”——蒋雄京教授

　　难治性高血压是指在3种降压药物的常规剂量（其中包括1种利尿剂）治疗下血压仍未控制到靶目标，导致靶器官损害进展以及心脑血管事件发生,是目前高血压治疗的一个难点。

　　临床上盼望新方法、新技术能够控制这部分人的血压。随着目前射频技术的成熟，RSD诞生为难治性高血压带来了曙光，一经公布，立即受到广泛关注，并轰动了学术界。

　　如何看待RSD治疗难 治性高血压的地位、如何实施RSD，不同专家有不同认识。澳大利亚和欧洲等国20余个医疗中心对难治性高血压开展了Symplicity HTN-1和 HTN-2试验，尽管结果良好，但仍有很多问题没有解决，如RSD适应证、效益经济比、远期疗效等，还需在更多难治性高血压人群中进行长期观察。

　　因此，RSD在我国难治性高血压患者中能否作为今后主流治疗方法，还需深入探讨。

　　许多研究表明，交感神经过度激活不仅是高血压发生、发展的关键因素，而且在代谢综合征、充血性心力衰竭、终末期肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病的发生发展中亦可能起重要促进作用。因此，抑制交感神经过度激活被认为是治疗难治性高血压及其并发症的一个重要靶点。

　　近几十年来，由于经皮经导管射频消融器械研发的飞速发展，微创选择性射频消融内脏交感神经在技术上已能实现。因此，RSD治疗难治性高血压的提议和临床研究应运而生。

　　RSD治疗难治性高血压：可行

　　肾脏是人体最重要的血压调节器官。肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，这一解剖特点决定了RSD可选择性消融肾交感神经纤维。通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。

　　微创、高度选择性作用于肾交感神经，不影响腹部、盆腔和下肢交感神经的特点使RSD具有副作用较少、无全身不良反应、患者术后恢复时间快等优点。

　　RSD治疗难治性高血压：有效

　　2009年，科姆（Krum）等最早报告了RSD治疗难治性高血压，该研究纳入澳大利亚和欧洲的5个中心共50 例难治性高血压患者，其中5例 患者因解剖原因未行RSD治疗。结果显示，患者术后1、3、6、9、12 个月的诊室血压较治疗前分别降低14/10 mmHg、

　　21/10 mmHg、22/11 mmHg、24/11 mmHg、27/17 mmHg。

　　测定其中10 例患者肾脏去甲肾上腺素溢出率，显示术后溢出减少47%，表明RSD降低了肾脏局部交感神经活性。随后，该研究组进一步扩大样本 量至153 例，随访2年。结果显示，降压效应仍持续存在；92%的患者治疗有效（术后诊室血压降低≥10 mmHg）。由于这类研究仅用验证原则评估 RSD安全性和有效性，且不能排除安慰剂效应，因此其研究结论需要前瞻性随机临床研究加以验证。

　　2010年，文献报告了一项多中心、前瞻性、随机对照研究（Symplicity HTN-2） ，共纳入24个中心106例难治性高血压患 者，总体上，RSD组比对照组血压降低33/11 mmHg（P < 0.0001）。两组患者在1个月时开始产生疗效差异，随后这种差异持续存 在。 另外，6个月时RSD组诊室血压改善（收缩压降低≥10 mmHg或降压目标<140 mmHg）的比例明显高于对照组 （P < 0.0001）。

　　除显著降压作用外，小样本研究和个案报告亦提示RSD对胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征、室性心律失常、终末期肾病等存在交感神经过度激活的疾病有益，而且这种作用可能不依赖于血压降低。

　　RSD治疗难治性高血压：安全

　　研究显示，RSD安全性较好，仅3%患者发生操作相关并发症，如股动脉假性动脉瘤/血肿和肾动脉夹层，可分别行体外压迫和安装支架解决，均无后 遗症。RSD主要不良反应为术中、术后短暂腹部疼痛，使用镇静镇痛剂（如吗啡、咪达唑仑等）可缓解。13.0%的患者有一过性心动过缓，可予阿托品治疗。

　　随访期间，未发现与RSD相关肾动脉狭窄、明显体位性低血压，死亡风险未增加。

　　另外，因交感神经在机体应激反应中发挥重要调节作用，RSD术后机体应激反应能力是否受损是临床医师关注的焦点。最近，乌克纳（Ukena）等 研究显示，RSD术后3个月，患者静息和最大运动耐量时，血压均较基线水平明显下降，且运动后2分钟血压较基线水平亦明显降低。虽然静息心率较术前有所下 降，但运动后最大心率和心率的增加较术前无明显差别，而且，术后3个月运动后心率恢复时间明显缩短，提示RSD并不影响生理性心肺功能，不损伤机体应激反 应能力。

　　综上所述，RSD不仅降压作用显著、不良事件少，而且有可能改善胰岛素抵抗、减轻阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，为这些疾病的治疗提供了全新思路，RSD作为一种抑制交感神经过度激活的新方法，可能有潜在的临床应用前景。

　　因样本量小，随访时间短，仍有许多问题尚不明了，因此，该方法要在临床上进一步应用还有许多问题亟待解决，需积极稳妥开展临床研究加以验证，未 来RSD临床研究要探索判定手术成功的即刻指标和预测消融效果的检测方法、长期安全性和疗效、风险效益比的评价以及临床适应证等方面。