高血压管理：从血压达标到综合防治
2012-02-04 10:45:17   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

2011年是我国高血压事业蓬勃发展的一年，是防治策略推动的一年。首先，我国新的高血压指南公布，促进了高血压防治理念的更新。其次，在国际高血压研究的热潮下，研究者提出高血压防治不仅要注意血压达标，更要关注血压管理的理论。高危人群的个体化治疗理念在“J”型曲线的争议中逐渐被接受。因此，血压管理促进了人们对高血压防治理念认识的提高。

　　指南 从2005到2010版，多项更新推动高血压防治

　　心血管风险分层

　　《中国高血压防治指南（2010）》（以下简称新版指南）增加糖耐量受损（IGT）和（或）空腹血糖受损（IFG）作为影响分层的心血管危险因 素，并将糖尿病定义为合并的临床疾病。原因在于，我国3级医院高血压患者中62%存在糖代谢受损，24%伴糖尿病；IGT患者随血压升高心血管风险明显增 高；糖尿病又是冠心病和脑卒中的等危症。其另一热点是，在心血管风险评估中增加了高同型半胱氨酸（Hcy）血症。我国研究发现，70%～75%的高血压患 者伴高Hcy血症，其脑卒中风险明显升高，因此该更新对现阶段脑卒中预防意义重大。

　　治疗

　　新版指南更强调联合治疗的方式和个体化治疗，首次提出单片固定复方制剂（SPC）的应用优势，即疗效增加、不良反应减少和依从性提高。该类药物包括传统和新型SPC及降压药 与其他心血管治疗药物（他汀或叶酸）组成的SPC等3类，既考虑到基层医疗机构的普遍应用，也考虑到等级医院的需求，更考虑到对多种因素常并存的高血压个 体的治疗。由于具有较高的效益经济比和较好的治疗依从性，SPC将在改善血压控制率方面发挥作用。防治方面，新版指南提出高血压为“心血管综合征”，将其 治疗从单一降压药物使用上升至早期预防及对相关风险评估和综合治疗的层次。

　　新版指南的更新和解读已成为推动2011年高血压防治工作的重点。

　　治疗 从单纯降压到有效血压管理

　　人们试图通过调整降压药物和强化治疗提高达标率，但最近20年，我国血压控制率仅提高约4%。这不得不令我们思考其中问题。

　　提高血压控制率是否可通过改变治疗方案实现？

　　对我国3级医院的调研显示，尽管已采用联合治疗方案，但高血压整体控制率仍在31.5%左右。亦有研究发现，相似治疗方案下血压控制率可能不同，这更多归因于不同的血压管理。因此，血压控制不仅是药物治疗方案选择，重要的是有效血压管理。

　　强化降压治疗是否能提高血压控制率？

　　高危高血压患者更需有效血压控制，常以多药联合或增加单药剂量实现，由此有学者提出强化治疗达标的理念。新版指南建议：糖尿病、肾病及冠心病等 高危患者血压应控制在130/80 mmHg以下。维持血压于该水平是否可获益？ACCORD研究降压部分及INVEST研究均显示，对伴糖尿病或冠心病 的高危高血压患者，在强化治疗下如血压过低，其临床获益受限、风险增加。上述研究对高危高血压患者血压控制是否要更低提出了挑战，提示单纯强调强化药物治 疗并非提高控制率、改善临床预后的必要手段。合理血压管理是关键环节。

　　如何看待有效的血压管理？

　　血压管理涵盖血压达标、综合因素控制及合理药物治疗等。高危患者血压达到何水平最佳？ACCORD研究发表后，争论一直在继续。近期一项针对糖 尿病患者的荟萃分析似乎对糖尿病患者的血压目标有了一定答案。该研究分析37736例糖尿病患者血压控制目标发现：对糖尿病及IFG/IGT患者，与常规 降压[收缩压（SBP）＜140 mmHg]相比，强化治疗组（SBP＜135 mmHg）全因死亡减少10%、卒中发生率降低17%，但严重不良事件增 加20%，如进一步将SBP降至120 mmHg以下，脑卒中可明显减少，但SBP＜130 mmHg时，严重不良事件增加40%，对其他终点获益还会有 不良影响。因此，该研究总结，糖尿病患者血压控制在130～135 mmHg是可接受的，将血压控制在130 mmHg以下的更低目标临床结局则存在不均 一性，对减少脑卒中有益，但对大血管病变（心脏）及微血管病变（肾脏、眼底）是不利的，甚至增加严重不良事件。

　　可见，对不同危险度以及合并不同疾病的高血压患者的降压需求是不一致的，按照同一血压控制目标降压则可能出现不同临床结局。因此，在高血压治疗中，我们不应仅看到血压控制目标，更要关注有效的血压管理。

　　研究 从RCT走向真实世界

　　近些年，临床指南依据的循证医学证据中，采用最多的主要是观察性研究、随机对照研究（RCT）及荟萃分析，其中RCT已作为主流临床试验。但 RCT的选择人群单一、观察时间短、观察人数有限，对药物效力研究存在局限性。如何使临床试验结果更全面、准确反映重大临床问题，使结论更接近“真实世 界”？

　　2011年是认识真实世界研究（RWS）的一年。对慢性疾病，迫切需要在临床实践环境下对药物效应进行客观观察评价，以检验指南的实用性，从而形成“RCT-指南推荐-RWS” 的完整证据链条，不断补充和推进高血压管理和治疗推荐的进一步完善，进而优化临床实践。

　　RCT是检验药物有效性的标准，为高血压管理提供了证据，而作为检验药物效应的RWS则为药物选择提供了更贴近临床实践的真实世界数据。RWS能判定临床实践中的真实效益、风险和治疗价值。降压理论和指南均应建立在临床获益基础上，更多考虑远期获益。

　　启示 从美国数据到我国防治

　　2011年美国心脏病学会（AHA）年会上，研究者报告了对美国心肺血液研究所（NHLBI）心血管研究网的高血压研究信息，以下结果值得我们注意。

　　药物治疗方面，2002～2007年美国一线治疗药物数据显示，使用率上升较快的是利尿剂（自42%上升至61%）和血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI，自16%升至44%，无血管紧张素受体拮抗剂（ARB）数据]。这提示，利尿剂仍是重要的高血压治疗药物。

　　改善血压控制方面，比较初始联合治疗与初始单药治疗显示，初始联合治疗者中，1级高血压患者血压控制率自20%增至28%，2级高血压自20% 升至45%；而初始单药治疗者控制率提高不显著。长期治疗中也发现，12个月内血压控制与初始联合治疗明显相关。由此提示，对于高血压，初始联合治疗较初 始单药治疗可更好改善血压控制率。

　　结合上述结果，我们对我国高血压治疗有如下思考。

　　1.由于高血压存在种族差异（可能来源于遗传、环境及饮食），对包括我国在内的亚洲高血压高发率和低控制率的改善，需要通过强化生活方式治疗以及合理血压管理来实现。

　　2.利尿剂在高血压治疗中不妨作为一种最佳联合治疗“配角”，基于ARB和ACEI的疗效和价格在我国相似，而我国高血压患者对ARB的耐受性明显优于ACEI。因此，今后在高血压治疗中，ARB联合小剂量利尿剂可能是我国高血压控制的可取方案之一。

　　3.尽管上述美国的研究提示，对于高血压患者，初始联合治疗的获益优于初始单药治疗，但现阶段在我国，基层医生对高血压高危患者判断的界限还存在一定不确定性，因此，对高血压患者早期实施初始联合治疗方案还应个体化。

　　小结

　　新版指南的更新推动了高血压综合防治理念的提高。高血压已作为一种心血管综合征被广泛关注。在血压控制外，更应关注对多种危险因素的综合治疗，这将会推动全面血压管理策略的实施。RWS将会对我国高血压患者降压效力的临床获益给出更多答案。