胸痛，警惕急性冠脉综合征
2012-01-21 09:53:08   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

胸痛是 临床中常见的症状，包含了多种胸部及腹部脏器疾患，其中心源性疼痛具有重要意义。流行病学调查发现，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡患者中，约 50%在发病后1小时内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如心室颤动）所致，所以需要强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和 再灌注治疗的时间。而院前延迟占总时间延迟的主要部分，因此，在第一时间识别具有潜在威胁的胸痛对医师提出了巨大的挑战。

　　病历简介

　　•患者男性，60岁，因胸骨后压榨样疼痛30分钟来诊。

　　•经舌下含服硝酸甘油及鼻导管吸氧后胸痛缓解。

　　•既往有高血压和糖尿病病史。

　　•体格检查：血压为130/76 mmHg，心率为86 次/分，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音规整，无杂音，无奔马律，下肢远端动脉搏动++，双侧对称。

　　•实验室检查：心电图提示轻度非特异性ST-T改变；肌钙蛋白T 4.2 ng/ml。

　　诊断思路

　　
 

急性冠脉综合征（ACS）的病因

　　
 

疼痛部位

　　ACS性胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射（图）；胸痛呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油可部分缓解或不能完全缓解。

　　

　　此外，应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死（MI）和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史（心绞痛、 MI、冠状动脉旁路移植术或　　PCI），未控制的严重高血压，脂代谢紊乱，糖尿病，既往吸烟史，家族成员心脏病史，外科手术或拔牙，出血性疾病（包括消 化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因出血或黑便），脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血），以及应用抗凝、抗血小板及溶栓药物。

　　体格检查时应密切注意生命体征。大部分患者表情焦虑、痛苦，皮肤湿冷或出汗，由于交感兴奋或心力衰竭而表现为心率增快，下壁心肌缺血者由于迷走神经张 力增高而出现心动过缓。患者血压可增高，严重时出现低血压。听诊时注意肺部有无音，心脏有无第4或第3心音奔马律。乳头肌缺血导致急性二尖瓣反流者可有心 尖部收缩期杂音，室间隔穿孔者可于胸骨左缘3~4肋间听到响亮的收缩期杂音伴震颤。

　　体格检查后可采用Killip分级法评估心功能。

　　急性心肌梗死后心电图改变

　　•超急性期：巨大高耸T波和（或）ST段抬高，但无Q波；

　　•急性期：出现病理性Q波，损伤性ST段抬高，缺血型T波倒置；

　　•衍变期：上升的ST段渐回等电位线；倒置T波逐加深，后又变浅；异常Q波、QS波仍存在；部分患者Q波可能逐渐变浅或出现胚胎r波；

　　•稳定期：倒置T波恢复正常或仍倒置。

　　

常见胸痛病因的鉴别

　　•消化系统疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、胆道疾病等）：多与进食相关。

　　•肺及胸膜疾病：疼痛发作与呼吸相关。

　　•胸壁疼痛：有局部压痛，与体位和运动相关。

　　•颈椎关节病、带状疱疹：疼痛沿相关神经分布走行。

　　•主动脉夹层：剧烈的撕裂样胸痛，迅速达到高峰，多放射至背部、腹部、腰部和下肢，血压增高，双上肢血压和脉搏常不一致。

　　•肺动脉栓塞：突发胸痛、咯血、呼吸困难，颈静脉怒张、肺动脉瓣第二音（P2）亢进、肝大，心电图可见电轴右偏、肺型P波、右室扩大、典型的SⅠQⅢTⅢ，异常Q波较窄，心脏标志物正常。

　　•急腹症：常有典型的体征，心电图与心脏标志物正常。

　　•急性心包炎：病前常有上呼吸道感染史，疼痛可因咳嗽、深呼吸、平卧位而加重，可有心包摩擦音。心电图可予鉴别。

　　•肥厚性心肌病：胸痛一般较轻，梗阻性者含服硝酸甘油后症状加重，无心肌梗死的心电图动态演变过程。

　　心电图和血清标志物

　　对疑似ACS的患者应在到达急诊室后10 min内完成18导联心电图检查，下壁心肌梗死时需注意V3R~V5R和V7~V9。若早期心电图不能确诊，但患者仍有症状和临床高度怀疑的ACS，需15~30 min后重复测定，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。

　　

　　对所有疑似ACS的患者应该测定心肌生物标志物，如果条件允许，应测定心脏特有的肌钙蛋白。

　　患者症状符合ACS，若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（血清标志物测定的时间应考虑发作胸痛确切时间的不确定性，化验的敏感性、精确度，以及对标志物的释放动力学的判断）。

　　ACS患者的处理

　　医师应让ACS患者静息休息、吸氧，予心电监护，以及时发现和处理心律失常、血液动力学异常。适当给予吗啡等镇静药物，无低血压、右室梗死、严重心动过速或心动过缓等禁忌证时可舌下含服硝酸甘油或静脉点滴硝酸酯类药物。

　　所有急性MI患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷初始负荷量300 mg（拟直接PCI者最好 600 mg），此后根据是否置入支架以及支架类型决定口服抗血小板的使用时程。MI急性期均应使用普通肝素或低分子量肝素进行抗凝治疗。在无低血压、心 力衰竭依据、心源性休克高危因素和药物禁忌证时，应于发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。并尽早开始他汀类药物 治疗，而无需考虑胆固醇水平。

　　对于STEMI 患者，应根据患者发病时间，危险分层和相关禁忌证判断是否应选择进行溶栓治疗或PCI治疗。球囊扩张应在患者到达医院90 min内 完成，溶栓治疗则应在30 min内开始。若就诊距发病小于3 h且侵入性策略没有延迟，则没有优先的再灌注策略。若无条件实施PCI，溶栓是一种极其合 理的治疗选择，但是，若患者存在任何溶栓治疗的禁忌证，或者有左心衰或低血压的高危患者，或距发病时间大于3 h，则应将其转入PCI中心进行治疗。对接 受溶栓治疗的非高危患者，溶栓后也应尽快将患者转至有能力实施后续干预治疗的医疗中心，以便必要时实施PCI或采取药物治疗加早期介入治疗的联合策略。

　　溶栓是非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛及非ST段抬高型MI）禁忌证，对该类患者需参考TIMI、GRACE或PURSUIT危险分层模式进行危险分层，以决定进行早期有创治疗策略还是早期保守治疗策略。

　　回到本例胸痛患者，根据病史和辅助检查诊断为非ST段抬高型心肌梗死，根据TIMI分层为高危，建议采取早期有创治疗策略。可予静脉使用硝酸酯类药 物，口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀，并加用美托洛尔和ACEI，同时使用低分子量肝素抗凝和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，并 将患者尽快转运至PCI中心进行治疗。