通过识别生物标志物来评估冠心病预后效果
2011-12-17 10:26:30   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

冠心病是心血管内科常见的危重病，其风险预测、预防以及正确诊断、判断病情并且选择合适的治疗方案对于改善患者的预后尤为重要，近来，生物标志物在满足临床这类需要方面凸显其优势。

　　ACS

　　BNP/NT-proBNP升高是ACS患者心衰及死亡的独立强预测指标，值越高，危险性越大。

　　BNP持续＞100 pg/ml或NT-proBNP＞300 pg/ml提示预后较差。

　　心肌肌钙蛋白（cTn）为阴性的ACS患者，如BNP升高，则提示有死亡的危险；如进行性升高，则预示将发生急性心力衰竭。

　　BNP升高、尤其与cTn均升高者属高危患者，应早期行冠脉介入治疗（PCI）。校正其他危险指标后，BNP/NT-proBNP与复发性缺血事件弱相关。

　　急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）:BNP/NT-proBNP于发病后迅速升高，16小时达峰值，幅度与梗死面积、日后心功能不全程度有关。无 并发症者发病后第一个24小时内迅速回落，有合并症者呈持续升高；不论是否行再灌注治疗，入院后72小时其值仍高者属高危患者。

　　目前建议：为更精确地判断短期与长期预后，建议在发病后24～72小时与3～6个月重复测定BNP/NT-proBNP。

　　慢性稳定性冠心病

　　BNP/NT-pro BNP水平与动脉粥样硬化（AS）范围及严重程度相关，故可用于筛选有临床意义的冠状动脉狭窄。

　　可协助检出亚临床型左心功能不全（慢性冠心病尤其是老年或合并糖尿病患者，心功能不全常无典型症状）。

　　多项大型随访研究显示，持续性BNP/NT-proBNP升高为慢性冠心病患者心衰、脑卒中与死亡的独立预报因素，但与心肌梗死（MI）发生率之间仅弱相关。

　　目前未能证明BNP/NT-proBNP可用于指导治疗选择。

　　CV 事件一级预防

　　大量前瞻性流行病学研究（最长随访20年）显示，高敏CRP（hsCRP）水平与表面健康人群日后CV事件呈显著线性关系,且独立于其他传统危险因素。

　　Braunwald新版教科书（2012）指出：hsCRP测定对10年CV事件发生率在5%～20%之间的中危人群最有意义。（注：美国心脏学会与 疾病预防控制中心制订分类标准如下：低危≤1.0 mg/L，中危1.0～3.0 mg/L，高危>3.0 mg/L。）

　　JUPITER一级预防试验提示低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<130 mg/dl、但hsCRP≥2.0 mg/L 的受试者经他汀类药物干预后，MI及卒中分别减少54%和48%，总死亡率减少20%（P=0.02）。

　　ACS

　　急性心肌梗死（AMI）发病后，CRP迅速增高，2～4天达高峰，2～4周后回落至基础水平，ACS患者hsCRP＞3.0 mg/L者事件发生率与死亡率均增高，＞15.5 mg/L者14天时死亡率增加10倍。

　　在大样本计划行PCI的患者中观察到，hsCRP水平持续升高者风险最高。

　　TIMI ⅡA试验同时测定ACS患者cTnT与CRP，结果显示两项指标均正常者死亡率仅0.4%，一项阳性者为4.7%，两项均阳性者死亡率达9.1%。

　　数项大型临床试验显示，非ST段抬高（NSTE）ACS患者CRP水平与死亡危险显著相关，且意义大于BNP与cTn。cTn正常时，hsCRP水平高低仍可用于判别低危或高危患者。

　　CRP可预测PCI术后再狭窄及MI患者置入心脏复律除颤器后的恶性心律失常。他汀类药物治疗后，LDL-C与CRP均明显下降的ACS患者，其预后 获得最明显改善;PROVE IT-TIMI 22试验则证实，早期他汀干预使CRP≤2.0 mg/L，亦可降低复发性MI的发生与死亡率。

　　cTn

　　● 荟萃分析显示，与cTn阴性的不稳定性心绞痛（UA）患者相比， cTn阳性患者30天内发生MI及死亡的危险比是3.44。TIMI IIIB研究显示1404例 ACS患者（UA与无Q波MI）cTnI浓度值与其短期（42天）死亡危险性正相关。

　　● 血管造影及血管镜检查显示cTn浓度与血管内血栓大小成正比，提示cTn可作为斑块活动与血栓形成的替代标志物。

　　● 大量随机研究证实，cTn阳性患者可明显获益于强化抗栓与早期PCI。

　　● cTn测定用于早期诊断ACS：胸痛不伴ST段抬高者，介入治疗前须测定cTn，若阴性则须重复测定（发病后8～12小时），仍阴性可排除ACS。

　　● 用于诊断不典型AMI时，cTn必须呈动态变化，即呈升高型曲线。须注意：部分AMI患者于发病后3～4小时才能测得cTn升高。

　　●临床怀疑为UA/NSTEMI的患者，若cTn升高而冠状动脉造影却无明显病变时，不应简单判断为cTn假阳性反应，因该类患者在发病后6个月时，MI发生率与死亡率均高于cTn正常者（5.3%对0.0%），故应强调对该类患者进行紧密随访观察。