垂危患者：非药物治疗至关重要
2011-11-14 09:27:20   来源：   作者：  评论：0 点击：

急性心力衰竭（AHF）多表现为急性肺水肿和心源性休克，其药物治疗二十载无显著进展。AHF的治疗目标为：①纠正缺氧；②维持血压和组织灌注；③ 降低肺毛细血管楔压（PCWP），减轻肺水肿；④增加每搏输出量，改善动脉供血。对于危重AHF患者，当常规药物治疗无效时，机械通气、主动脉球囊反搏 （IABP）、床旁血液滤过等综合支持技术可改善患者临床状况的恶化，为进一步治疗赢得时机，对挽救垂危患者至关重要。

　　机械通气：有效缓解呼吸困难、低氧血症，改善心功能

　　过去认为心衰忌用机械通气，这可能增加心脏负担，降低心排血量和血压。晚近研究证明，当AHF患者接受常规药物治疗及鼻导管吸氧或高浓度面罩吸 氧后症状仍不缓解、动脉血气分析达呼衰标准、出现明显酸碱失衡时，应在积极治疗原发病的同时，尽早机械通气。这可增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外 渗； 迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和缺氧引起的酸中毒；减少呼吸作功，缓解肾上腺素能刺激；使胸腔内为正压，减小左室负荷，有效缓解呼吸困难、低氧血症 和心衰。

　　无创机械通气（NPPV）

　　作用及优势

　　是无须建立人工气道的正压通气，常用鼻/面罩等。实践证明，AHF合并呼衰患者早期适时应用NPPV可改善氧合及通气、降低心脏前后负荷，显著 改善呼吸困难及低氧、酸碱平衡紊乱，减少气管插管或气管切开及相应并发症，减少呼吸机依赖，减轻患者痛苦和医疗负担，提高生活质量，可为急性心源性肺水肿 一线治疗。

　　模式选择

　　●持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）最为常用，两者无疗效、安全性差异。

　　●CPAP装配简单、便宜、易于操作，推荐为一线选择。

　　●有CO2潴留或呼吸困难不缓解时，首选BiPAP。

　　参数设定及调整

　　●CPAP最佳治疗压力为10 cmH2O。

　　●应用BiPAP时，吸气压力（IPAP）和呼气压力（EPAP）分别从8 cmH2O和3 cmH2O开始。

　　●根据患者病情和血气分析结果逐渐增加，每5~10 min调整1次，每次改变2 cmH2O，直至达满意通气和氧合水平，或调至患者可耐受最高水平。

　　注意事项

　　●应允许高碳酸血症存在，勿急于将二氧化碳分压（PaCO2）降至正常范围。 ●要监测患者氧合/通气、血流动力学和意识状态，若短期（1~2小时）内反应不明显或不能配合，应及时改为有创通气。及时、准确判断效果具有重要意义。

　　有创正压通气（IMV）

　　适用情况

　　●AHF合并呼衰患者在心肺复苏时，出现严重呼衰常规治疗不改善，尤其出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态时，应选择有创通气。

　　注意事项

　　●为预防气管插管可能诱发心脏骤停，应给予患者充分麻醉镇静，插管中严密心电监护。

　　●在给清醒的心源性休克患者插管时，过多使用镇静肌松药可能严重抑制心血管应激反应，使体循环阻力严重下降，预后极差。

　　●应使用完全而非部分控制机械通气模式，降低呼吸功耗和氧耗。

　　●初始阶段给予高吸入氧浓度（FiO2）（100%）迅速纠正严重缺氧，后酌情降至50%以下，并设法维持血氧饱和度（SaO2）>90%。

　　●提供较低的平均动脉压，较小的潮气量和吸呼比，尽量减少或避免对血流动力学的影响。

　　●镇静可消除人机对抗，有利于控制呼吸频率，能增加患者舒适度及安全感，使患者易耐受插管、通气及护理，同时因提供高水平通气支持，可较安全地应用吗啡类药物治疗肺水肿。

　　●合理应用呼气末正压通气（PEEP）可提高氧合量，增加肺容量和肺顺应性，减少呼吸作功，利于肺间质水肿和炎症消退；还可支撑小气道，防止呼 气时形成“活瓣”作用，利于CO2排出；通过增加胸内压，减少回心血量，降低左室收缩期室壁张力并减少心肌需氧，从而降低左室前后负荷，改善心功能；减轻 呼吸肌负担，血流从呼吸肌流向重要器官；还降低心肌对氧和血流的需要，可能改善局部心肌氧耗/血流比。

　　●为预防正压通气可能增加胸内压，减少回心血量和心输出量，加重休克，可选择阶梯式递增PEEP支持（4 cmH2O开始根据情况每次适当增加1~2 cmH2O，酌情增至8~10 cmH2O），同时积极补液扩容，加用适量血管活性药物，并去除休克病因。

　　IABP：改善急性冠脉综合征患者急性泵衰竭

　　●IABP支持下急诊冠脉再灌注可明显降低心源性休克死亡率。

　　●IABP提高主动脉舒张期压力、增加冠脉灌注；同时降低收缩期压力，减轻左心室后负荷及室壁张力，提高心脏指数和平均动脉压，改善心功能。

　　●高危急诊冠脉综合征患者，尤其是左心室功能严重受损、心源性休克及合并机械并发症（二尖瓣反流、室间隔缺损）者，应尽早行IABP。

　　●急性心肌梗死（AMI）并发急性泵衰竭常导致心源性休克和急性肺水肿，并发肺循环淤血、通气/血流比失调和严重的I型或Ⅱ型呼衰，病死率高达74%。此时单纯IABP疗效欠佳，须联合机械通气，可为再灌注或顿抑心肌恢复赢取时间，提高抢救成功率。

　　床旁血滤：肾脏替代治疗，保护肾功能

　　适用情况及作用

　　●AHF合并心源性休克患者存在下述情况时均要适时选择血液滤过：高容量负荷的严重肺水肿或外周组织水肿且利尿剂抵抗者；低钠血症伴神志障碍，肌张力减退，腱反射减弱，呕吐及肺水肿者；严重肾衰，尤其伴有低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。

　　●连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）可最大限度模拟肾脏功能，持续、缓慢、等渗地清除机体水分和溶质，在血压平稳的情况下迅速脱水，减轻心脏 前负荷和肺水肿，降低中心静脉压和腹内压，改善肾脏灌注，利于保护肾功能，并能克服利尿剂抵抗，改善肾脏应答和心脏血流动力学效应，且无绝对禁忌。

　　注意事项

　　●根据患者病情确定血泵压力、血流量、置换液离子浓度、 血液滤过时间及间隔等，将患者血容量波动控制在最小范围，单位时间内超滤脱水量均衡，防止短时间脱水过多过快及血容量减少过快使心输出量减少，冠状动脉血流灌注减少，而使心功能进一步恶化。

　　●应严格监测患者生命体征，给予多功能心电监护，维持血压稳定，酌情补液，适当使用血管活性药防止血压波动过大，及时发现心律失常并酌情应用抗心律失常药物。

　　合理营养支持：有效延缓心功能不全向心衰的进展

　　全营养支持的时机选择

　　●急性心功能不全患者血流动力学不稳定，不推荐早期应用全营养制剂，会加重心脏负荷。

　　●患者血流动力学和机体内环境稳定后（约急性发作后3~5日），可考虑谨慎进行全营养支持，每天热量<105 KJ/kg，以减轻可能的代谢负担和机体氧耗。

　　营养方式选择

　　●肠外营养会增加心搏出量和心脏负担；单纯持续肠内营养不能满足机体每日营养需求，因此联合应用最佳，但尚无足够经验和研究指导医生如何配比。

　　危重患者具体热量摄入建议

　　●早期（应激期1周内）20~25 kcal/（kg·d），非蛋白热卡：氮量（NPC：N）＜100：1；中期（稳定期2周 内）25~30 kcal/（kg·d），NPC：N＜150：1；后期（康复期超过2周）30~35 kcal /（kg·d），NPC：N=150：1，并增加运动量。宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心功能。

作者：吉林大学第一医院 郑杨