递进式介入治疗肥厚型心肌病
2011-11-12 19:56:53   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

病例简介

　　患者男性，52岁，既往无特殊病史，其儿于16岁时发生猝死。

　　12年前

　　患者于活动或情绪激动后反复出现心悸伴心前区不适，无胸痛、黑、晕厥。HOLTER结果提示，频发多源性室早、短阵室速、偶发房早及LBBB。心脏超声提示肥厚型心肌病（非梗阻性，室间隔厚18 mm），LVEF 59%。诊断为“肥厚型心肌病，非持续性室速”，置入ICD，应用β受体阻滞剂药物治疗。

　　4年前

　　患者反复出现活动后胸闷、气短，并出现“持续性室速”。HOLTER提示频发多源性室早、短阵室速、偶发房早及LBBB（QRS时限130 ms）。心脏超声提示肥厚型心肌病，LVEF42%。更换ICD，规律应用ACEI类药物、β受体阻滞剂，间断使用利尿剂。

　　11个月前

　　患者胸闷、气短症状逐渐加重，出现阵发性快速房颤、房扑伴CLBBB反复发作，心电图如图1所示。ICD误识别为室速，反复放电。心脏超声提示LVEF34%，心功能Ⅲ~Ⅳ级，且QRS间期>0.12 s。在原治疗基础上加用胺碘酮。

　　3个月前

　　患者胸闷、气短症状逐渐加重，多次发作急性左心衰竭，血压90/60 mmHg，心率较前减慢。房颤反复发作，但频度降低。心脏超声提示LVEF26%，左心大，心功能Ⅲ~Ⅳ级，心电图提示CLBBB，且QRS间期>0.12 s。

　　入院时

　　患者血压90/60 mmHg，双肺呼吸音轻，未闻及干湿音，心界向左下扩大，心率60次/分，律齐，余未见异常。胸部X线检查提示，双肺纹理 增强，右肺中野条索影，肺门饱满，心影增大。肾功能提示肌酐107 μmol/L。Nt-BNP 3032 pg/ml。凝血象，尿、便常规，甲状腺功 能，血脂，血糖，肝功能基本正常。

　　治疗困惑

　　1. 如何选择治疗决策？

　　①升级为CRTD？②阵发性房颤可能引发快心室率，导致潜在的误放电，且房颤下传也可能致使无法双心室起搏夺获。是否需要选择房颤导管消融？或者消融房室结？③维持原强化药物治疗方案？

　　2. 如何选择左室电极置入部位？

　　①后侧静脉？②侧静脉？③前侧静脉？④心大静脉？

　　诊治随访

　　对患者的临床特点进行分析，其具有CRTD置入指征。CRTD置入术前行心脏超声和组织多普勒超声检查，对患者的左右心室及心室内收缩情况进行评价，发现有明确的非同步收缩存在，给予CRTD置入治疗（图2）。

　　患者目前房颤、房扑伴CLBBB偶有发作，但无ICD误识别。术后随访3个月，患者胸闷、气短症状渐好转，超声提示左心功能改善、左室重构及左 房重构改善。给予超声优化，主要根据VTI，二尖瓣血流频谱优化AV、VV间期，优化AV延迟（150/130 ms）及VV延迟（左室提前 10 ms）。直至目前随访1年，患者症状明显缓解，心功能Ⅱ级。超声随访结果见表1。（本病例由大连医科大学附属第一医院夏云龙整理）

　　本版缩略词一览

　　HOLTER 动态心电图，室速 室性心动过速，LBBB 左束支传导阻滞，LVEF 射血分数，ICD 单腔埋藏式心律转复除颤 器，ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂，房颤 心房颤动，房扑 心房扑动，CLBBB 完全性左束支传导阻滞，Nt-BNP N末端脑钠肽，CRTD 心 脏再同步化除颤治疗，VTI 主动脉口速度时间积分，AV 房室，VV室室，LVEDD 左室舒张末期内径，LVPW 左室后壁，IVS 室间 隔，LAd 左房内径，RV 右室。

　　专家点评

　　治疗策略积极、正确

　　大连医科大学附属第一医院夏云龙教授

　　心源性猝死是肥厚型心肌病常见死亡原因，尤其是有家族史的患者。本例患者的儿子于16岁时猝死，患者在发现肥厚型心肌病时伴室早、室速，ICD 置入指征明确，避免了可能的猝死发作。另外，患者一直在医生指导下接受规范的药物治疗，这也是患者长时间获益、未发生猝死发作的重要原因之一。

　　患者CRTD置入前反复发作阵发性房颤，甚至诱发ICD误放电，曾考虑是否应行消融治疗。但患者CRTD置入术后，随着血流动力学的改善，房颤 发作明显减少，提示其房颤发作可能与心衰后心房压力升高，心功能恶化后交感神经、肾素血管紧张素系统激活等因素相关，暂无须进一步消融治疗。上述结果提 示，对此类患者进行改善心功能的治疗可能会减少其阵发性房颤发作。

　　北京大学人民医院张海澄教授

　　1998年，患者超声心动图提示左室后壁、室间隔均增厚，左房、左室不大，LVEF尚可，患者有非持续性室速及猝死家族史，此时置入ICD虽非 I类适应证，但为患者安全应当考虑。几年后，患者病情发生变化，出现了持续性室速，室间隔渐变薄，左室后壁亦渐变薄，患者左室舒张末径越来越大 （>65 mm），左房也逐渐增大，射血分数逐渐下降，CLBBB（QRS＞120 ms）,此时已达CRT置入的I类适应证。

　　本例患者置入CRTD治疗后效果较好，左房左室都在逐步变小。对于此类患者，长期、大量使用β受体阻滞剂和钙拮抗剂是必不可少的，除预防猝死外，在起搏后备支持保护下，可以较大剂量地应用上述药物，患者获益显著。

　　吉林大学第二医院刘斌教授

　　这是一例肥厚型心肌病扩张期病例，随着患者病情不断进展，治疗策略亦在相应变化。梳理诊治思路，总结病例特点如下：12年前在病程早期，患者由 于肥厚型心肌病、心律失常—频发多源室早、室速而置入ICD治疗。4年前患者出现心功能轻度下降，则加用药物治疗改善心功能。11个月前患者心功能进一步 下降，并出现快速房颤、房扑伴CLBBB反复发作，加用胺碘酮控制心律失常，但疗效不佳。患者3个月前多次出现急性左心衰，并仍有房颤发作，心脏超声提示 LVEF26%，左心大，心功能Ⅲ~Ⅳ级，心电图提示CLBBB，且QRS间期>0.12 s ，符合CRTD置入标准。CRTD置入术后患者心功 能明显好转，房颤、房扑发作频率明显下降，超声提示左心功能改善、左室及左房重构改善。对本例患者的处理积极正确。

莫让CRTD无应答“挡路”　　

　　CRTD，扩张期肥厚型心肌病+心衰的治疗选择

　　吉林大学第二医院刘斌教授指出，肥厚型心肌病早期表现为心肌非对称性肥厚、心室内腔变小，左室收缩功能正常。随着病程进展，部分患者会出现左室腔逐渐扩大、收缩功能减低，临床表现为扩张型心肌病典型征象，可称为扩张期肥厚型心肌病，心力衰竭（心衰）为其主要死因，预后较差。

　　在临床上，扩张期肥厚型心肌病常以右心功能不全伴左室收缩及舒张功能障碍为突出表现，故药物治疗应以减轻心脏前后负荷等为主，对左室射血分数 （LVEF）≤35%，QRS间期≥0.12 s，伴心脏运动不同步、左室舒张末内径≥55 mm的患者及猝死高危人群，可考虑置入心室再同步心脏转复除 颤器（CRTD）。

　　CRTD存在“无反应”风险，怎么办？

　　术前评估最关键

　　北京大学人民医院张海澄教授向我们介绍道，由于CRTD置入后“无应答”的比例可高达20%~30%，故成 为临床医生最为关注的问题。影响CRTD疗效的主要因素包括：电学不同步（完全性左束支传导阻滞）、机械不同步（超声结果提示）、心功能分级、心房颤动及 非心脏因素（如肾功能不全）等。因此，CRTD置入术前心电图和超声心动图的评估最为关键。

　　心电图操作简单、可重复性好且价格低廉，医生易于接受和使用。超声心动图提供的信息量远大于QRS波时限等，可为我们完善技术提供帮助。新的超声心动图技术，如二维应变技术、斑点术及实时三维技术将来都可能对评价心功能和心室收缩不同步作出贡献。

　　另外，联合应用多种方法，包括在术前寻找最晚机械激动点、心肌瘢痕定位和静脉解剖评价等，有助于识别不能从CRTD中获益，甚至因此可能出现病情恶化的心衰患者。

　　置入部位很重要

　　刘斌教授则认为，在众多可能引起患者CRTD置入术后出现“无应答”的原因（如电极置入位置、设定阈值不佳，不适当优化，药物调整不佳，心肌缺血较重，左室扩大严重，存在不可逆的二尖瓣扩张和严重反流，术后发生房颤或加重等）中，以置入电极位置不佳、左室扩大严重较常见。

　　因此刘斌教授建议，术中应尽可能将左室电极导线置入到激动延迟部位，如侧壁或后壁。

　　恩盖莱（Ngele）等对45 例左束支传导阻滞及QRS波时限>150 ms的心脏再同步化治疗（CRT）术后 患者长期随访的结果提示，电极位置处于侧壁和后壁提高了患者的LVEF、脑利钠肽和血流动力学指标的水平，而前壁不宜作为左室电极导线置入的部位。

　　然而在临床实践中，由于心衰患者右心房常显著增大，伴严重的三尖瓣反流及冠状静脉窦开口的扭曲，致使导管插入开口困难；冠状静脉分支解剖变异、膈神经刺激等原因常导致左室电极不能顺利到达靶静脉，故可考虑进行心外膜置入左室电极，可有效减少术后“无应答”的发生。

　　另外，术前适应证选择、对缺血性心肌病患者尽量行血运重建、避免频繁不适当的参数优化、合理应用药物等都是有效减少术后“无应答”发生的有效措施。

　　针对本病例，刘斌教授点评道，这个病例除治疗策略积极正确外，CRTD术中左室靶静脉的选择亦较好，理想的左室电极导线应置入到激动延迟部位， 如侧壁或侧后壁。目前研究证实，左室电极位于侧壁静脉（侧静脉、后侧静脉、前侧静脉）患者的临床预后优于非侧壁（心大静脉、心中静脉）的患者，且全因死亡 率显著降低。

　　另外，该病例术后进行了规范的超声指导下参数优化，这也是CRTD手术成功、疗效显著的重要原因。　　

　　超声优化+合理药物治疗，患者获益

　　作为本病例的主治医生，大连医科大学附属第一医院夏云龙教授对病例的处理进行了详细的分析。夏教授指出，肥厚型心肌病除部分患者死于心源性猝死 外，多数患者可进展为扩张期，出现临床症状，进而发生严重心力衰竭，甚至死亡。人们通常认为这种向扩张期的进展是疾病的自然病程，部分患者被怀疑存在基因 学异常。而这种具有基因学特点的自然病程能否终止甚至逆转，尚存疑问。虽然从心功能、心电图特点、心脏超声特点等评价该患者均符合CRTD置入的指征，但 由于上述原因的存在，患者能否对CRTD应答，术前仍存顾虑。

　　然而，通过术前对患者进行充分评估，尤其是在使用心脏超声评估的基础上，置入了CRTD。置入术后随访患者，其症状明显缓解，甚至可考虑归为 “CRTD超敏反应”一类，患者明显获益。由此可见，对肥厚型心肌病扩张期患者，如符合CRTD置入指征，亦可从CRTD治疗中获益。

　　另外，本例患者在置入CRTD后进行了严密随诊及超声优化，包括主动脉口速度时间积分（VTI），二尖瓣血流频谱优化房室（AV）、室室（VV）间期，优化AV及VV延迟。结果提示合理的血流动力学超声优化，结合充分合理的药物治疗，是患者最终获益的重要因素。

　　“超反应”获关注

　　张海澄教授补充道，临床上还有约15%的患者属于“CRT超反应”人群，在置入CRTD半年内，射血分数可 提高15%，甚至达45%以上。张教授近期随访的1例患者在置入CRT前无法平卧，而一开启双心室同步起搏，患者低血压、出汗、胸闷、不能平卧等症状迅速 好转，尿量明显增加。半年内患者左室舒张末径显著缩小，LVEF已由置入前的17%逐渐恢复到50%以上，患者可游泳、爬山、跑步。

　　不伴心衰的HOCM，双室起搏占优

　　刘斌教授介绍道，近年一些研究显示，双腔（DDD）起搏对肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者症状及左室压力阶差的改善并不理想，逐渐提出了右房-左室（RA-LV），及双室起搏模式治疗HOCM。

　　托什尔（Toshihiro H）等发现，与右房-右室（RA-RV）起搏患者相比，RA-LV起搏患者左室压力阶差显著改善，提示了左室起搏在治疗HOCM中的优势。

　　尤傅（Yufu）等发现，左室心外膜起搏可使左室流出道（LVOT）压力阶差下降。而科姆苏奥卢（Komsuoglu）等认为，在以往左室起搏 治疗时术者因未置入右室电极而未观察到双室起搏的疗效，Komsuoglu报告了他们的研究结果，提示与单纯左室起搏相比，双室起搏使左室压力阶差显著降 低。

　　安东尼奥（Antonio）等研究发现，3个月和1年时HOCM患者的纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级、6分钟步行试验和生活质量评分均显著改善，与右室起搏相比，双室起搏患者的左室流出道阶差显著降低。另外，亦可通过超声观察到患者左室重构明显改善。

　　张海澄教授亦指出，对于不伴心衰的HOCM患者，目前一系列临床试验结果提示，双心室起搏治疗可显著改善患 者的生活质量、提高运动耐量、降低左室压力阶差、优化房室及心室间运动同步性，同时部分逆转心室重塑。然而，目前对不伴心衰HOCM患者的双心室起搏治疗 例数尚少，尚缺乏多中心大规模随机对照临床试验的结果.。