虚拟病例扫盲嗜酸细胞性食管炎
2015-01-26 21:46:33   来源：   作者：  评论：0 点击：

来自美国西奈山医学院的Mirna等通过虚拟病例诊治的方法，对嗜酸细胞性食管炎（Eosinophilic esophagitis；EoE）的诊断、治疗及相关知识进行了阐述，该综述发表在2015年1月的J ALLERGY CLIN IMMUN杂志上。

图：EoE的诊断和治疗流程图
患者，15岁女性，因间歇性上腹痛及固体食物吞咽困难3年入院。既往有胃食管返流病（GERD）史，IgE介导的牛乳与鸡蛋过敏史。现在有轻微持续性哮喘以及季节过敏性鼻炎，分别通过氟替卡松雾化治疗及西替利嗪加氟替卡松控制。
在就诊前几周，患者进食牛排后发生食道食物嵌塞，儿外科医师通过内镜去除。食管标本活检显示近端食管标本每高倍视野下有35个嗜酸性粒细胞，远端食管标本每高倍视野下有65个嗜酸性粒细胞。在进行内镜检查时患者并未服用PPI药物治疗。
诊断过程：
患者食管标本活检符合EoE的病理表现，但仅出现食管嗜酸性粒细胞增多并不能诊断该病。最新的共识指南定义EoE为慢性、免疫/抗原介导的食管疾病，不仅具有食管功能障碍的临床症状，也会在组织学上出现嗜酸性粒细胞为主的炎症。与此同时，EoE的炎症只发生在食管，在确定诊断之前必须排除由其它原因导致的食管嗜酸性粒细胞增多。
临床上常见的食管嗜酸性粒细胞增多疾病为GERD和PPI反应性食管嗜酸性粒细胞增多（PPI-REE）。GERD的症状与EoE类似，均可出现烧心和胸骨后胸痛。然而，GERD患者在服用抗酸药物后可出现症状缓解，或在内镜检查时发现食道损伤或溃疡，临床上可通过PH监测来评估食管反流情况。PPI-REE是一种临床病理改变，其症状、内镜及组织学改变与EoE一致，但PPI可使其缓解。因此，仅有组织学表现并不能确诊EoE。
迄今为止，确诊EoE的最佳方法是在经验性使用高剂量PPI治疗后再次行内镜下食管组织活检，当活检结果为持续性的食管嗜酸性粒细胞增多时可以确诊。PH监测尽管在大部分酸诱导的GERD患者中是阳性的，但在PPI-REE患者中却不总是阳性的，故不能使用PH监测来排除PPI-REE。
因此，当出现食管功能障碍症状及食管嗜酸性粒细胞增多时（每高倍视野下超过15个嗜酸性粒细胞），满足下列条件可以确诊EoE：（1）排除了可以引起食管嗜酸性粒细胞增多的其他潜在原因；（2）胃肠道其它部分的活检标本不显示病理改变；（3）在行高剂量PPI诊断试验后重新评价临床和组织学。
如上所述，主治医师先对患者进行了PH监测，但并未发现酸诱导GERD的证据。随后对患者进行胃和十二指肠标本活检，结果正常，且患者可以正常摄入小麦类食物，故排除乳糜泻。与此同时，也未在患者身上发现与炎症性肠病或肿瘤相关的临床征象。
主治医师建议患者先行兰索拉唑（30mg，两次/天）治疗6周，随后对患者再次行内镜检查，结果依然显示显著的食管嗜酸性粒细胞增多（每高倍视野下出现32-68个嗜酸性粒细胞），此时可以确诊EoE。主治医师建议患者针对EoE作进一步治疗。
过敏试验和治疗
EoE的治疗主要有两种方法：食物剔除治疗法和局部糖皮质激素治疗法。
1、食物剔除疗法
已有研究表明食物剔除疗法可成功治疗疾病，治疗的成功率取决于饮食剔除的准确度。食物剔除主要包括三种方法：（1）根据皮肤点刺试验及斑贴试验结果进行的靶向食物剔除疗法；（2）剔除常见食物过敏原（牛奶、小麦、蛋类、大豆、坚果类以及海鲜类食物）的经验性食物剔除疗法，也称为六类食物消除饮食法（SFED）；（3）要素饮食。
在进行皮肤点刺试验之前，医疗中心常先询问患者的食物消费史，然后检测患者常食用的食物及可导致EoE的常见食物。斑贴试验所检测的食物为常见过敏食物列表中的单一婴儿食物或者干燥的粉剂。然后，将皮肤点刺试验和斑贴试验的阳性结果整合出来作为靶向食物剔除疗法需要剔除的食物，研究显示牛奶和小麦是欧美人群最常见的EoE触发物。
SFED在儿童和成人中的应用都得到了成功。研究发现由于气源性过敏原也能导致食管嗜酸性粒细胞增多，避免接触这些过敏原可能对EoE患者的治疗有帮助，故应该开展针对空气过敏原的皮肤点刺试验。
食物剔除疗法可以剔除疾病的触发物，但相对于局部糖皮质激素疗法需要更多次的内镜检查。由于食物剔除可能会导致营养不良，因此需要一位精通EoE的营养师对患者进行饮食平衡的指导。
迄今为止，尚无关于最佳的重新引入剔除食物的标准指南，不同医疗中心的重新引入的方法不一致。重新引入食物的原理为：在食物剔除治疗中可能剔除了一些不会触发EoE的非致敏性食物，因此应该重新引入这些食物。
研究表明应该先引入致敏性最低的食物（水果或蔬菜），然后重新引入更易致敏的食物（牛奶、蛋类、大豆、小麦。食物引入后若未出现症状，6-8周后再次行内镜检查。通过使用这种渐进式的方法，研究发现牛奶、蛋类、大豆以及小麦是EoE中最常见的触发食物。需要注意的是，重新引入后可再次导致EoE症状的食物应该无限期的剔除。
2、局部糖皮质激素疗法
局部糖皮质激素疗法可以使患者症状及组织学缓解率达到50%以上，常用药物为氟替卡松和环索奈德。局部糖皮质激素主要使用定量吸入器进行管理，通过吞咽使激素覆盖于食管黏膜。由于局部糖皮质激素的管理不使用雾化法，因此患者依从性对于治疗的有效性起重要作用。迄今为止，尚未发现局部糖皮质激素的远期副作用。
3、治疗过程
对患者阐述上述事实后，患者决定选择进行食物剔除疗法。主治医师询问了患者的日常饮食情况，患者常食用食物包括：牛奶制品（酸奶、奶酪、1%牛奶以及烘焙牛奶）；烘焙蛋类及炒蛋；毛豆；花生酱；树坚果包括杏仁，腰果和核桃；谷物（稻米、玉米、燕麦和小麦）；海鲜（三文鱼、金枪鱼、大比目鱼、虾以及螃蟹）；肉类（鸡肉、火鸡肉、牛肉以及猪肉）；以及各种各样的水果和蔬菜。
对患者行皮肤点刺试验，牛奶、鸡蛋和花生出现阳性结果。患者既往出现牛奶和蛋类过敏后曾行食物激发试验，但在试验后仍常规食用牛奶和蛋类。患者牛奶、鸡蛋和花生的血清特异性Ig-E水平升高。主治医师建议患者行SFED治疗。
主治医师建议患者在治疗过程中，需要严格遵守食物剔除。治疗开始后，很多EoE患者可能出现营养缺乏的症状（喂食情况差或适应不良）。此时，患者需要专业的营养师对其进行营养指导，营养师可为患者提供常见营养物质的替代品以便于维持患者营养充足并使患者对治疗保持最佳的依从性。
在将近4周的SFED治疗后，患者不再出现腹痛或吞咽困难。对患者再次进行内镜活检，结果显示正常的食管黏膜。随后，患者想要重新引入花生，但考虑到花生在之前的食物激发试验中结果为阳性，建议在专科医师的监督下再次行食物激发试验。
患者通过了食物激发试验，主治医师建议患者在重新引入花生2月后再次进行内镜检查以证明花生不会导致炎症的发生，但患者和其家人并未坚持随访。两年后，患者又出现腹痛和固体食物吞咽困难等症状。
通过询问，患者承认食用了应该剔除的食物（如小麦和牛奶）。此时，患者强调不愿再进行饮食疗法，希望能吞服局部糖皮质激素进行治疗。
由于患者现在仍通过局部糖皮质激素控制季节性过敏性鼻炎及哮喘，医师建议进行局部糖皮质激素治疗EoE的同时应监测不良反应。首先，应该常规监测身高和体重。其次，考虑到皮质醇水平可反映肾上腺抑制的程度，应该检测皮质醇水平。此外，考虑到PPI和局部糖皮质激素对于骨密度的潜在影响，应该使用X线对患者骨密度进行评估。
EoE是一种慢性疾病，可出现食管重塑及纤维梗阻，而研究表明嗜酸性粒细胞增多与疾病进展相关，故医师建议患者进行持续性的局部激素治疗。在引导患者正确吞咽局部糖皮质激素后，医生建议患者的氟替卡松使用剂量为220mcg Bid，使用药物后30min内禁食。
使用局部糖皮质激素治疗2周后，患者症状缓解。治疗3个月后再次对患者行内镜检查，结果显示每高倍视野下出现0-5个嗜酸性粒细胞。由于症状可能和食管组织病理学并不一致，激素治疗后缺乏症状可能并不能保证组织学缓解，因此医生建议患者能坚持定期随访。