2014年美国肝病研究协会年会：乙肝精彩热点总结
2015-01-26 21:28:37   来源：   作者：  评论：0 点击：

第65届美国肝病研究学会（AASLD）年会于2014年11月7日-11日在美国波士顿举行。AASLD是一个致力于预防和治疗肝脏疾病的科学家和医疗专业人员参加的领导机构，其汇集了肝病领域作出突出贡献的肝病专家。
本次会议上汇报了肝脏疾病诊断和治疗管理方面所取得的最新研究进展。与会肝病专家就大家共同关注的重点肝病问题进行了深入交流探讨，包括新型诊治方案的可行性以及筛查方法的有效性，以确保患者获得最佳预后结局。
Medscape医学新闻网近期对2014年AASLD年会上乙肝领域研究精彩亮点进行了报道，现将主要内容编译如下。
1. 美国退伍老兵HBV血清学检测率问题
数据显示，美国退伍老兵人群中慢性HBV感染率约为美国普通人群感染率的4倍之多，而AASLD所推荐的对HBsAg阳性退伍老兵进行血清学检测，以期对该人群患者进行治疗分层的实施并不理想。

那些进行检测的人能够遵照指南接受治疗者比例也很低，特别是那些乙肝e抗原（HBeAg）阴性的个体。这些数据表明，加强专职医疗人员的教育与规范临床诊疗流程，对于提高专职医疗人员遵照HBV诊治指南的依从性是十分有必要的。
2. 甲、乙、丙、丁、戊肝的多重PCR检测法
目前，核酸检测（NAT）仍然是诊断活跃期病毒感染与病毒血症阶段的金标准。基于定性和定量的聚合酶链式反应（PCR）NAT法，现已研发应用于HAV、HBV、HCV、HDV以及HEV的病毒检测。
Kodani等研发并设计了一款标准化TaqMan?检测试剂盒（加州卡尔斯巴德Life Technologies公司出品），用于同时检测这五种病毒的感染情况。
其检测原理是对个体样本就HAV-HEV病毒基因组进行核酸检测，以期在一个多重模式下同时检测五种肝炎病毒的基因组，达到明确诊断的目的。该试剂盒具有监测肝炎发病情况的潜在应用价值，可用于肝炎爆发地区的疾病筛查。
3. HBV母婴垂直传播问题
当母亲体内病毒载量水平较高以及HBeAg阳性时，特别要注意HBV母婴垂直传播的问题。由于现有安全性数据有限，妊娠期间使用抗病毒治疗以期降低母体病毒载量问题仍旧是一个难点。而本次AASLD年会上分享了几项该领域抗病毒治疗的安全性和有效性数据，吸引了诸多关注。
（1）替诺福韦
Huang等对整个妊娠期间使用替诺福韦抗病毒治疗进行了研究。结果显示，所有受试者婴儿的脐带血中HBV DNA均是阴性，且所有20-48周龄大的婴儿其HBsAg和HBV DNA检测结果也是阴性。受试者对药物的耐受良好，无婴儿患先天性疾病的报道。
Yi等还对整个妊娠期间替诺福韦用药管理升高的丙氨酸氨基转氨酶（ALT）水平安全性进行了评估。在28周龄时，替诺福韦组中没有婴儿HBsAg结果阳性，而母亲未接受治疗组中有6.5％婴儿HBsAg结果阳性。
研究人员发现，整个妊娠期间使用替诺福韦治疗对母婴均是安全的。替诺福韦治疗可抑制母体病毒血症，同时控制ALT水平至正常范围内，因此有可能降低婴儿免疫预防失败率。
（2）替比夫定
Sheng等评估了妊娠期使用替比夫定预防HBV母婴垂直传播的安全性和有效性。该研究以4500多例慢性感染HBV（免疫耐受期）孕妇作为研究对象。其中，HBsAg携带率为6％，67％HBeAg呈阳性，83％HBV DNA检测结果阳性。
研究表明，妊娠晚期严重病毒血症慢性感染孕妇使用替比夫定，可安全而有效地预防HBV母婴垂直传播。产后7月时，对受试者婴儿进行评估时发现，用药组没有婴儿出现HBV感染。
4. HBV感染抗病毒治疗的临床获益
慢性HBV感染者停用核苷/核苷酸类似物（NA）治疗后，能够获得的持续性免疫应答反应和治疗成功率仍未可知。
（1）替诺福韦
慢性HBV感染者接受NA或聚乙二醇干扰素治疗后，HBsAg转阴率相对较低。
Marcellin等对一项正在开展中的临床试验进行评析。结果显示，替诺福韦与聚乙二醇干扰素联合用药比任意一种单药方案治疗可获得显著更高的HBsAg转阴率。
（2）恩替卡韦
临床随机试验研究证实，高度选择性HBV感染者使用恩替卡韦治疗安全而有效。
一项美国HBV感染者大型队列研究显示，恩替卡韦治疗具有良好耐受性，但是ALT正常化比例、HBV DNA抑制率以及HBeAg血清转换率均比之前随机临床试验报告的数据要低。
5. HBV感染纵向研究血清学特征
HBsAg血清学转阴后HBV呈持续低水平复制状态。
Seto等使用高敏性HBsAg试剂盒对109例已呈现HBsAg血清学转阴者进行检测评估。结果显示，HBV感染的“HBsAg阴性期”时，有较高比例的患者可在血清中检测得到HBsAg。
未进行抗-HBs治疗与血清中更易检测得到HBsAg具有相关性。定量检测血清中HBsAg可能潜在有助于鉴别隐匿性HBV感染和既往HBV感染。
6. 长期NA巩固治疗效果
根据国际指南规定，停止NA治疗前6~12个月的巩固治疗可增加持续病毒学应答（SVR）。
Chi等对94例NA治疗至少1年后停止治疗的患者进行统计分析，结果发现，虽然患者在治疗之初可能是HBeAg阳性或HBeAg阴性，但是所有患者在中断治疗时均为HBeAg阴性，同时也没有检测到HBV DNA（<200 IU/ mL）。
无论治疗之初HBeAg状态为何，有64％的患者在停止NA治疗后5年内经历过一次复发。而持续至少3年的巩固治疗可降低患者复发率，并且增加HBsAg的转阴率。
该项研究结果提示，有必要对现有指南推荐的6-12个月的巩固治疗进行适当延长。

7. 长期NA治疗下维持低水平的病毒血症
强效NA治疗（如替诺福韦）可使病毒维持高度抑制状态、改善肝纤维化，且在现有资料记载内未发现长期随访患者中有病毒耐药者。
甚至在治疗后5年，正在接受NA治疗者中，仍可发现存在病毒复制维持低水平状态（低于定量检测的下限）。与此相反，不存在低水平的病毒血症与HBeAg转阴和血清学转换有关。因此，有必要进一步评价未出现明显耐药时病毒的复制机制。这些数据也为强化病毒抑制提供依据。
8. 降低HBV共价闭合环状DNA水平
Lai等报道称，长期NA治疗可显著降低HBV的共价闭合环状DNA（cccDNA）水平。虽然在所有患者中仍可检测得到少量肝内HBV DNA，但有45%患者已检测不到cccDNA。完整的HBV DNA可作为能检测得到的肝内HBV DNA和HBsAg的来源。连续长期NA治疗可降低cccDNA至不可检测的水平，提示该项指标可作为治疗终点的一个可能标准。
9. 肝细胞肝癌与HBV
研究发现，HBV感染抗病毒治疗与肝细胞癌低风险有相关性。
然而，慢性HBV感染者进展为肝细胞癌的风险更高些，这说明慢性HBV感染者即使在有效抑制病毒复制之后，仍存进展为肝细胞癌的风险性。
同时，HBV慢性感染者即便接受恩替卡韦治疗，仍存在进展为肝细胞癌的风险，尤其是患者年龄大或已进展为肝硬化时。因此，对感染者进行长期肝细胞患病监测还是十分有必要的。
研究人员建议，患者在开始恩替卡韦治疗后要持续监测肝细胞癌发病情况，如监测血清甲胎蛋白水平的变化，特别是对于老年患者或肝硬化患者人群。
10. HBV感染的再激活问题
虽然抗病毒预防是化学治疗策略中必不可少的组成部分，但即使对于体内非活跃状态HBV携带者而言，现在还没有关于抗病毒药物选择和停药时间的循证共识。目前的指南推荐， HBsAg阳性的癌症患者以及准备化疗的患者及时进行抢先抗病毒治疗，而与肝脏疾病活动无关。
研究结果表明，接受抗癌治疗（包括利妥昔单抗治疗）的慢性HBV感染者，无论化疗开始前HBV的活动性如何，可能需要更长疗程的抢先抗病毒治疗以及接受更为密切地病毒状态检测。
Choi等还 发现，拉米夫定和恩替卡韦用于接受抗癌化疗的慢性HBV感染者的抢先抗病毒治疗具有相似的疗效，利妥昔单抗治疗患者可能需要更长期的抢先治疗和密切的病毒学监测。
根据本文，请判断以下哪项是错误的？
A目前，已有试剂盒可同时检测甲、乙、丙、丁、戊肝病毒感染。
B为降低婴儿免疫预防HBV失败率，替诺福韦治疗可能是一个不错的选择。
C替诺福韦与聚乙二醇干扰素联合用药并不比单药方案治疗可获得显著更高的HBsAg转阴率。
D有必要进行适当延长停止NA治疗前6-12个月的巩固治疗。