假做真时真易假 肠结核伪装成结肠癌一例
2015-01-02 21:14:59   来源：   作者：  评论：0 点击：

简介
发展中国家腹部结核（TB）并不算罕见，但是孤立性结肠结核却很少见；据估计腹部结核中累及结肠的只占2%-3%，占所有胃肠道TB的10.8%。结肠最常受到感染的部位是横结肠，其次是直肠及升结肠。常见的症状有腹部隐痛、发热、体重减轻、腹泻、腹部团块。多于2/3感染的病人，没有发现肺结核的证据。我们报道的是一例升结肠结核伪装成癌症的案例。
案例描述
一名40岁的男性6个月以来右腹部隐痛、腹泻、体重下降。临床检查示恶病质、苍白，无淋巴结病、黄疸。患者无发热，右腹有一明显活动团块，不柔软，大小7 x5cm。血常规示低色素小细胞性贫血。肿瘤标记物、肾功、肝功均正常。
胸部X片正常，腹部CT显示右腹部有一较大息肉状肿块，在回盲瓣处伸展，伴有肠管狭窄及结肠周围淋巴结轻度肿大，肝脏正常。结肠镜示在升结肠近端有一息肉状团块。病理示炎症性改变但无恶性征象。尽管结肠镜活检示阴性，但是临时诊断为右结肠癌并准备施行右半结肠切除术。
开腹术中见到肝下区有少量游离淡黄色腹水，探测发现一团块。临时性诊断为结肠癌。因此施行了右半结肠切除术、回肠-横结肠吻合术，标本送往以肉眼观察及组织病理检查（图）。
组织病理示干酪样肉芽肿，诊断为结核病，没有发现恶性细胞。病人接受了抗结核治疗，起初2个月每天异烟肼300mg、利福平600mg、乙胺丁醇900mg，随后4个月服用异烟肼及利福平，该疗程一共持续6个月。病人完全恢复，没有并发症。当前定期随访。

讨论
腹部结核病一直是发展中国家一大主要健康问题。结肠结核发生率随着高危患者的增多而增加，如感染HIV人群、慢性肾疾病病人、行免疫抑制或者长期类固醇疗法的抑制免疫病人。大部分报道的结肠结核发生在非免疫抑制人群多来自于印度次大陆。
最常见的症状及体征分别是腹痛和腹部团块（90%、58%）。不同的、非特异性的症状使早期诊断变得棘手，从而延期治疗。为了避免此种治疗上危险的延期，有些学者推荐对只基于结肠镜外观临床高度怀疑的病人，在排除了其他原因，尤其是病理上排除了Crohn病、癌症，施行抗结核试验，甚至是缺乏典型结核特点。
然而，结核病和结肠癌可以共存。这种共存发生率可能较高，迫使流行病学及组织病理学对这两种疾病的病因性关系进行研究。 结肠镜检查联合活组织样本的组织病理学及细菌学诊断肠结核强有力的工具，可诊断60%的病人而无需切除术。
但结肠镜下的征象颇为不同，其中典型的征象有圆周溃疡或者单一溃疡，伴有渐高或者结节性边缘，周围粘膜充血。其他结肠镜征象包括结节、结肠畸形肠段、息肉状缺损或者假息肉、狭窄，较不常见的是纤维束形成的粘膜桥。
如上述的案例，有20%的案例结核病变可模仿癌的特点，抗酸细菌可完全然而，PCR分析结肠样本可能检测出抗酸细菌为结核分支杆菌。这是诊断肠道结核病快速、敏感、特异性方法。它对区分肠道结核病和Crohn疾病也有价值。
影像学作为诊断手段时可提示正确的诊断。征象有盲肠断落现象、回盲部增厚及炎症、升结肠缩短、回盲部扩大、肠系膜腺病、雾状肠系膜、网膜弥散性浸润、局限性高密度腹水、伴有或者不伴有网膜线的腹膜增强现象、肠系膜瓣上结核状态、经腹膜渗透征象。其他影像学上常见的征象为狭窄（54%）、结肠炎（39%），较少见的是息肉状病变（7%）。
报道的并发症有穿孔或者瘘管，发生在少于20%的案例中。此案例在于突出结肠结核易于被错当成结肠癌，以及影像学及内视镜难于进行诊断。两种疾病的临床特点完全相同，偶尔只有组织病理可以提供最终的诊断。