清醒麻醉下经皮内镜脓肿切除术可有效治疗胰腺脓肿
2014-11-26 11:08:40   来源：   作者：  评论：0 点击：

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）可分为间质水肿型及坏死型，其中后者可引起诸多并发症，并存在一定的死亡率，与死亡率相关的因素包括脏器衰竭及胰腺脓肿（infected pancreatic necrosis，IPN）。
AP早期患者主要死于脏器衰竭，称之为重型胰腺炎或爆发性胰腺炎，晚期死亡的主要病因是继发于IPN的脓毒血症。手术治疗是IPN的标准方法，但开放手术存在一定的并发症及死亡率，因此手术机会建议在AP病程的第3-4周，但此时感染性脓肿易转化成包裹性坏死（Wall-off necrosis，WOF）。
研究表明传统治疗方法如经皮导管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）可有效治疗IPN，失败时可选择脓肿切除术，创伤小的治疗措施如腹腔镜下、内镜下脓肿切除术及后腹膜清除术，可减少开放手术相关的并发症，且均被证明有效。上述大部分措施需在全身麻醉下进行。
印度新德里医学科学院消化内科的Pramod Kumar Garg等学者发现，IPN患者在清醒麻醉下即可行经皮肤内镜下脓肿切除术（percutaneous endoscopic necrosectomy，PEN），相关结果发表在2014年10月份的GIE杂志上。
该研究为一观察性、横断性研究，研究对象包括2012年10月至2013年7月因坏死型胰腺炎就诊的患者，当患者持续发热有脓毒血症表现且临床表现逐渐恶化时需警惕IPN，若胰腺坏死组织或液体革兰氏染色发现细菌或细菌培养可见致病菌时可确诊为IPN。
患者被确诊为IPN后，首先采取内科保守治疗方法，包括联合抗感染、脏器支持、营养支持，必要时可采取引流措施。当IPN转成WOF时，可采取经皮引流，大致过程如下：CT引导下放置单根或多根12F猪尾巴导管，在之后的1-2周内将引流导管型号扩大至16-18F。每天用50-100ml生理盐水冲洗3-4次，以保证引流通畅。如果患者一般情况改善，提示上述治疗有效，继续抗感染治疗达4周；如果无效则考虑行脓肿切除术。
在联合应用咪达唑仑、丙泊酚及芬太尼清醒麻醉下对患者施行PEN，过程如下：应用利多卡因麻醉穿刺局部，拔除引流管后，选取原放置引流管的位置为进口处，外径4.9/5.5mm的超细内镜进入囊腔，以评估其大小、内容物等。将液性内容物吸出，生理盐水冲洗囊腔，有时先用双氧水或碘酒冲洗囊腔然后用生理盐水冲洗。然后将16-18F的导管插入囊腔，2-3天后用球囊将进口扩至10-12mm，用标准内镜、勒除器、网篮施行脓肿切除术。最后冲洗（方法如前）之后留置28mm导管。
每2-3天重复上述步骤直至脓毒血症控制、患者症状减轻。当引流液减至50ml/d时拔除引流管。期间根据引流液的药敏结果调整抗生素。如患者脓毒血症症状迟迟不能缓解，则转为开腹手术。
该研究的主要观察指标为脓毒血症控制及感染性内容物的清除，次要观察指标为转为外科手术的机率及PEN的并发症。
研究期间，共165名患者因AP就诊，103名诊断为坏死型胰腺炎。其中53名患者入院时即存在急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）,45名存在WON。53名ANC患者中，10名患者在入院期间进展为WON，剩余40名患者中7名保守治疗有效，33名发展为IPN（11名保守治疗好转，2名患者行PCD后好转，8名患者因PCD治疗无效而行PEN）。
58名WON患者，17名为无菌性WON，其中9例保守治疗好转，6名行经口内镜下引流术及脓肿切除术并好转，1名行腹腔镜下胰空肠吻合术，1名患者死亡；41名感染性WON患者，5例单用抗感染治疗后好转，11例行PCD后好转，4例患者行经口内镜下引流及脓肿切除术，8名患者因囊肿破裂行手术治疗（均有腹膜炎但2名患者好转），7名PCD无效患者行PEN且均好转，6名患者死亡。
15名行PEN治疗的患者，年龄从18-85岁不等，所有患者行治疗前均有持续性全身系统炎症反应综合征，且8名患者有早期脏器衰竭。自诊断AP至行PCD的平均时间为25.27天，PCD至PEN的平均间隔时间为8.57天，平均PEN次数为5次。其中4例患者是在床边行PEN，由于病情较重甚至包括1名机械通气患者。
结果显示，在这行PEN的15名患者中，有14名患者好转，1名患者在行2次PEN后病情无明显好转转为开腹手术，但最终死亡。关于不良反应，1名患者出现了脓肿腔内少许出血，1名患者出现了胰瘘，保守治疗后好转。
1名PEN治疗好转的患者在出院2周后因双肺炎合并呼吸衰竭再次入院，住院3天后死亡；1名85岁患者在胰腺炎痊愈后因全身衰弱去世。
长期随访发现，1名患者在出院8月后出现了有症状的胰腺假性囊肿，行内镜下胰腺囊肿胃引流术后好转；1名患者出院7月后出现了肠梗阻，手术治疗后好转；1名患者因少量液体积聚反复发热，抗感染治疗后好转。
该研究表明，PEN可有效治疗IPN，实现脓肿切除及引流，且并发症少，但尚需大规模临床对照研究以获得更丰富的临床经验。