成人乳糜泻最新诊疗指南
2014-11-16 11:18:06   来源：   作者：  评论：0 点击：

成人乳糜泻是由麦胶蛋白和麦谷蛋白在基因易感的个体介导的全身免疫性疾病，是相关的临床症状、乳糜泻特异性抗体、人类白细胞抗原和肠病的特征性集合。其诊疗指南最早由英国胃肠病协会（BSG）于1996年发表。随着对本疾病病因、病机研究的不断深入，对其诊断和治疗等方面取得了一定进展，诊疗标准也产生了相应的变化。
欧洲儿科胃肠肝脏营养学协会已于2012年更新儿科乳糜泻指南，英国胃肠病学会也于近期更新提出了成人乳糜泻的最新诊疗指南，对该疾病的诊断及治疗提出了指导性意见，文章最近发表在Gut上。
该研究由一个来自8个国家的跨学科研究小组负责，小组成员包括18个内科医生和3个非内科医生，分9个工作小组回顾了成人乳糜泻诊疗的相关文献，从以下不同方面提出成人乳糜泻诊疗过程中的指导意见：血清学、HLA在诊断中的作用、内窥镜检查、组织病理学诊断、随访、无麸质饮食、新的治疗方法等。
为了更充分地描述现有的证据对建议的支持，英国胃肠病协会实践指南委员会使用牛津大学循证医学中心的证据水平，根据证据的质量进行分级推荐。其推荐建议如下。
按照推荐强度：
A.直接来自I类证据，如系统评价和随机对照试验，推荐等级最高。
B.直接来自II或III类证据或是I类证据的外推，包括直接来自非随机对照试验；间接证据来自系统评价或随机对照试验。
C.直接来自第IV类证据或是II或III类证据的外推，包括非实验性研究，如队列研究或个案报道。
D.直接来自V类证据或任何水平非结论性研究，包括专家委员会和权威专家的建议。
一、定义
乳糜泻是一种复杂的自身性免疫疾病，其发病是由于遗传因素和环境因素之间复杂相互作用而造成的，研究表明环境因素是重要的诱发因素，胃肠道感染、药物、干扰素α和手术也可能诱发本疾病。遗传易感个体摄入小麦、黑麦和大麦等含麸质较高的食物可引起。
麸质中的麦胶蛋白是导致乳糜泻的主要抗原蛋白，它含有丰富的谷氨酰胺和脯氨酸，脯氨酸在乳糜泻免疫反应中起激活剂的作用。其与抗原递呈细胞表面的HLA-DQ2和或DQ8分子相互作用，递呈给CD4+T细胞，从而激活的麦胶蛋白反应性CD4+T细胞产生促炎症因子，进而诱导肌动蛋白重新分布，肠上皮细胞细胞骨架改变，导致肠上皮细胞损伤。
建议：
1. 患者应坚持无麸质饮食，但每天还可以摄入少于10mg的麦粉。（等级B）
2. 不建议普通乳糜泻患者进行麦粉挑战，但那些尽管进行了活检随访但症状还不清楚的患者可以尝试进行麦粉挑战。（等级C）
3. 患者在进行诊断时，可以先从无麸质燕麦开始。（等级D）
4. 建议乳糜泻患者坚持无麸质饮食以减少胎儿发育不良和淋巴瘤发生的风险。（等级C）
5. 诊断过程中，可以鼓励患者加入当地国家腹部疾病互助团体。在英国，应该在处方中写清楚无麸质饮食的概念（详情可通过该网站获取：http://www.coeliac.org.uk.）。
6. 尽管患者坚持无麸质饮食，但症状仍持续存在，应该进行活检随诊。（等级B）
二、血清学诊断
现有的血清学指标主要包括：EMAs抗体阳性、TG2抗原或含TG2的组织或体液检测血标本抗TG2 IgA或IgG抗体。EMAs被认为是检测乳糜泻特异性抗体的参考标准。也可用去酰基的醇溶朊肽检测乳糜泻抗体。
酶联免疫吸附试验抗TG2抗体的特异性低于EMA试验。研究证实高浓度的抗TG2抗体——超过正常上限10倍，可以诊断为本疾病。因此，检测血清抗TG2抗体是诊断乳糜泻的首选方法。尽管抗DPG抗体检测较抗醇溶朊抗体特异性高，但仍不如抗TG2抗体或EMA检测。总体上来说血清学诊断在敏感性和特异性方面试验数据还有待完善。
三、HLA在诊断中的作用
HLA-DQ2和HIA-DQ8检测是排除乳糜泻常用的指标，应在未明确诊断乳糜泻前进行，如乳糜泻特异性抗体阴性或小肠近端活检标本轻度浸润改变。对于临床高度怀疑乳糜泻，存在特异性乳糜泻抗体，指南建议进行HLA-DQ2和HLA-DQ8分析，加强诊断的力度。对于无症状的个体也可以先进行HLA检测，以决定是否需进行乳糜泻特异性抗体检测。HLA分型还可以用于对无谷蛋白膳食不敏感的乳糜泻患者的预测。
建议：
1. HLA表型可用于排除乳糜泻；而DQ2.5、DQ8阳性并不能确诊乳糜泻。（等级B）
2. HLA表型可以用在那些采用无麸质饮食治疗和在改变饮食前从来没有做过乳糜泻合适的检测的患者。（等级B）
3. HLA表型可用于排除乳糜泻，且减少乳糜泻高风险患者（如直系亲属）之后的检测。（等级B）
四、内窥镜检查在血清阴性个体中的运用
血清反应阴性的乳糜泻的流行病学确诊率为6~22%，EMA检测存在的较高的变异性，上消化道内镜检查患者一般耐受良好，鉴于乳糜泻有很多不同的临床表现，在条件允许的情况下，建议进行十二指肠活检。
建议：
1. 如果患者持续性出现肠下垂、难治性乳糜泻和乳糜泻相关营养不良或失调的症状，应排除假性乳糜泻。（等级C）
2. 如果患者有腹痛、发热、梗阻、贫血、胃肠道出血或无法解释的体重丢失时，应进行小肠成像检查。（等级D）
3. 难治性乳糜泻应该转至高级中心以优化其治疗。（等级D）
五、内窥镜活检
乳糜泻患者的组织学异常改变，包括小肠绒毛部分至全部萎缩，隐窝延长，绒毛/隐窝比下降，肠上皮内淋巴细胞增多，固有层浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞和嗜酸性细胞浸润：此外可见小肠刷状缘缺乏、肠上皮细胞异常变平。多建议从更远端十二指肠活检，以至少获得四个相关活检标本可增加了一倍的诊断率。在成年人的上消化道内镜检查中常会出现一些特殊的镜下表现，需做好鉴别诊断。
虽然耐受性好，但仍有患者可能无法或不愿行内镜检查，在这种情况下，血清学检测联合评估IgA TG2（如果正常值上限的10倍）、DGP/EMA检查、胶囊内镜检查都可以用于对患者进行诊断。胶囊内镜检查的敏感性检测类似于传统的内窥镜结合时活检，且创伤小，具有良好的特异性可提供内窥镜图像，可以用于与血清学阳性结合的联合诊断，但其可行性有待商榷。
建议：
1. 当患者的症状、实验室检查、胃镜检查提示乳糜泻时，可以考虑行十二指肠活检确诊。（等级C）
2. 对麦粉饮食或大部分血清学检查阳性的患者，乳糜泻的确诊需要进行十二指肠的活检。（等级B）
3. 活检是确诊乳糜泻的金标准，不能被血清学检查取代。随访患者应该严格执行无麸质饮食。（等级B）
4. 在进行内窥镜检查怀疑乳糜泻时，活检标本应至少取4个部位，包括十二指肠头部的活检。（等级C）
5. 血清学检测阴性的患者，如果表现出营养不良的症状（如贫血或腹泻），或有乳糜泻家族史，应考虑十二指肠活检。（等级C）
6. 如果是无症状性乳糜泻患者，坚持无麸质饮食，且没有其他指征提示并发症的风险增加，活检随访也不是强制性要求的。（等级C）
7. 如果乳糜泻患者对无麸质饮食治疗没有反应，应该考虑进行活检随访。（等级C）
六、组织病理学诊断
病理学家和临床医生意识到乳糜泻患者受益于无谷蛋白膳食，从小肠损伤的严重程度上看，组织学变化均提示乳糜泻的病理学检查不应该被忽视。但同时也建议即使在病理严重改变的情况下，也应根据临床、血清学结合摄人含谷胶的食物来诊断，对于一些有症状，乳糜泻特异性抗体阳性，但小肠黏膜活检正常或现浸润性损伤的患者，疾病的自然病史以及是否需要饮食治疗还不清楚。
七、一些新颖的诊断方法
虽然现在血清学和组织病理学技术足以达到对乳糜泻的确诊，但是还是有些病人的诊断还有不确定性，一些早期或者潜在的乳糜泻患者缺乏血清学的诊断依据，IgA TG2可作为对早期乳糜泻的新型诊断依据，但是研究尚缺乏病理学诊断的特异性标记物。
建议：
暂时没有新的治疗方法可以用于临床试验。（等级D）
八、加强随访
只有一个前瞻性研究评估了随访对该病的影响，指南建议建议应该加强定期随访，但治疗该病与随访之间的关系有待进一步研究。
建议：
1. 乳糜泻患者应该考虑随访活检，因为这有利于及时发现患者淋巴瘤风险是否增加。（等级B）
2. 当患者依从性有问题时，应该由营养师重新评估。（等级C）
3. 有症状性患者进行评估时，应该比无症状性患者更加彻底。（等级C）
4. 新诊断的患者应该接种肺炎球菌疫苗。（等级C）
5. 如果患者存在额外的骨质疏松危险因素或年龄大于55岁，应在1年饮食治疗后进行骨密度检测。（等级D）
6. 成人乳糜泻患者每天至少摄入钙离子1000mg。（等级D）
7. 成人乳糜泻的患者应由对这领域有兴趣或有专业知识的营养师和（或）临床医生进行。（等级D）
8. 患者应每年进行血液学和生化检查。（等级D）
9. 无麸质饮食治疗是阻止骨质疏松症的核心治疗策略。（等级D）
10. 虽然无充足证据建议在人群中进行乳糜泻筛选，但应该设定一个最低阈值以11. 为国家卓越健康和护理研究所提供临床实践指导方针。（等级B）
12. 直系亲属中有症状性乳糜泻患者的应该进行乳糜泻检查。（等级C）