小肠检查新技术诊断CD小肠病变
2012-08-19 23:18:35   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

诊断克罗恩病（CD）， 需要根据临床症状、体征、实验室检查、病理组织学、内镜及影像学结果综合判断（表）。目前存在的临床问题，一是医生不能收集到患者的所有信息，例如有些医 院没有相应的检查技术，或患者不能耐受检查、有经济问题或无手术适应证等；二是即便取得相关信息也无法诊断，这可能与医生的专业水平有关，也可能在进行内 镜检查时未能取到标本，又或者病理科没能切出非干酪样坏死性肉芽肿的典型病变。CD的临床表现是多元化和动态演变的，因此使得CD诊断尤为复杂。

　　诊治CD，小肠检查很重要

　　CD是全消化道病变，在上消化道可通过胃镜检测到病变，在下消化道可经结肠镜观察到病变。但如果病变发生在小肠，以前则少有检查手段。

　　多数CD病变可同时累及大肠和小肠，而只有在明确CD分型和疾病行为（如是否有并发症）的情况下，才能制定治疗策略，选用适合的药物或决定是否手术，并对疾病的预后作出判断。

　　因此，小肠检查在CD的诊治中很重要。

　　盘点小肠检查法

　　放射学检查

　　包括全消化道钡餐/小肠气钡双重造影或口服小肠造影、CT小肠成像、磁共振小肠成像、小肠正电子发射计算机体层摄影（PET/CT）。

　　对不同患者应采用不同检查手段。PET/CT可辨别病变属于活动性炎症还是已进展为纤维化，而且还能除外肿瘤。若病变为活动性炎症，提示应使用激素；若病变以纤维化为主，就要考虑手术治疗。小肠放射学检查对CD治疗方案的选择有重要意义。

　　内镜检查

　　包括结肠镜（可达回肠末端），胶囊内镜，单、双气囊小肠镜。目前国际上尚无胶囊内镜诊断CD的统一标准，其价值在于对疑诊及确诊CD均有很高的 病变发现率（高于CT小肠成像或单气囊小肠镜），对疑诊CD有很高的阴性预测值，可考虑用于确诊未定型的炎性肠病。在CD患者中，CE滞留小肠的发生率高 达13%，因此须在检查前评估患者的全消化道结构，常规进行结肠镜及放射影像学检查。

　　上海瑞金医院钟捷教授在研究中指出，双气囊小肠镜对CD的检出率为89.2%，胶囊内镜对CD的检出率和符合率分别为63.3%、78.6%，小肠钡灌的检出率和符合率则较低。

　　双气囊小肠镜的优势在于不仅可行全小肠观察，还能进行活检和治疗（包括止血、息肉切除、支架放置等），主要通过活检来确诊疑诊CD，并可针对CD造成的短段纤维性狭窄进行球囊扩张治疗。荟萃分析显示，双气囊小肠镜和胶囊内镜对CD的诊断率相似。

　　超声检查

　　CD的主要超声表现为肠壁增厚、僵硬、回声分层消失、淋巴结肿大等；有并发症时可表现为肠腔狭窄、脓肿及瘘形成。

　　超声诊断CD的敏感性和特异性分别为84%~93%和97%~100%，对回肠末段病变的诊断敏感性最高，对狭窄和脓肿较敏感。超声造影在诊断炎症活动性方面有较高的敏感性和特异性，无放射性、无创、设备普及、费用低廉，适用于监测药物疗效反应和术后炎症复发。

　

　　需要与CD鉴别的罕见小肠疾病

　　免疫球蛋白（Ig）G4相关性硬化性小肠病 表现为坏死性肠系膜动脉炎和孤立或多发性空肠溃疡，特点是IgG4阳性淋巴细胞和浆细胞浸润靶器官，并有相应临床表现，常累及胰腺、胆管、唾液腺、肺、肾脏等。大多数患者对糖皮质激素反应良好，早期即被确诊者预后较好。

　　对可疑病例应尽早行血清IgG4 水平测定，必要时可争取组织病理学检查，并进行免疫组化检查。

　　隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎 以肠道、尤其是空肠和近段回肠受累为主，不累及食管、胃及结肠，有局限于黏膜层和黏膜下层的表浅溃疡。该病的 肠外表现并不突出，可反复发作、但无瘘管或窦道形成。此类疾病是新出现的小肠疾病，其影像学、内镜检查所见与CD类似，因此容易误诊。

　　小肠多发性纤维母细胞性网状细胞肉瘤 较罕见，好发于扁桃体、肺、骨骼、软组织、脾等。该病既往未见报告，确诊有赖于病理学检查，其恶性程度较高，治疗方案仍有争议。

　　非类固醇类抗炎药（NSAID）相关性小肠疾病 美国研究者用胶囊内镜检查NSAID诱导性小肠损伤，发现小肠黏膜弥漫性糜烂或溃疡发生率，较原先的预测值高出4倍，表现为多发性小肠溃疡、穿孔、狭窄、隔膜样改变、小肠绒毛缩短及黏膜变薄。

　　我们应该做什么？

　　CD的发病率逐年升高，可能与检查技术提高和医生对该病的认识加深有关。

　　但要注意的是，并非所有的小肠多发性病变都为CD，未来我们还会发现更多需要与CD鉴别的小肠罕见性疾病。

　　目前当务之急是，应规范化小肠检查操作并标准化疾病诊断流程，用研究来证实每一项检查的价值，同时需要多中心的专家达成共识，对CD进行更深入的探索。

　　总之，CD的诊断和评估需要联合多种技术手段。