应重视艰难梭菌相关性腹泻
2012-04-24 12:11:58   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　艰难梭菌是一种厌氧生长的革兰阳性梭状产毒芽孢杆菌，为人类肠道中的正常菌群，抗生素的应用可导致该细菌过度生长。自1978年开始， 艰难梭菌被认为与抗生素相关性腹泻有关，目前认为25%的抗生素相关性腹泻由艰难梭菌引发。随着广谱抗菌药物的广泛使用，在全球范围内，艰难梭菌相关性腹泻发生率不断升高，近年来出现暴发流行，其流行菌株发生基因变异，产生毒素的能力增加，患者病死率及病情复发率升高，已引起医学界的重视。

　　发病机制

　　艰难梭菌主要在人与人之间通过粪口途径定植于肠道。正常肠道菌群可有效抑制定植艰难梭菌繁殖；抗生素破坏肠道菌群平衡后易导致艰难梭菌过度生 长，释放毒素A和毒素B 。毒素A为肠毒素，通过改变细胞内的肌动蛋白直接作用于结肠细胞，引起炎症反应。毒素B是细胞毒素，可使肠细胞发生明显细胞凋 亡，导致细胞内染色质浓缩。

　　此外，艰难梭菌与索氏梭菌有交叉抗原，可被其毒素中和，直接损伤肠壁细胞，造成伪膜性肠炎。

　　临床表现

　　大部分患者感染艰难梭菌后无临床症状，有临床症状者可表现为轻至重度水样腹泻、爆发性肠炎及伪膜性肠炎。约半数腹泻出现于应用抗生素过程中或停 用抗生素后短期内，偶有停药数月后发病者。重症患者可出现消耗性腹泻（次数可 达20～30次/天），同时伴有发热、恶心、厌食、腹胀、腹痛及中毒性巨结 肠等全身或局部症状。此外，艰难梭菌感染常发生于有系统性疾病的患者。

　　辅助检查

　　CT显示艰难梭菌感染患者的结肠壁增厚。腹部X线片可见麻痹性肠梗阻及“拇指纹”症。

　　内镜和活检可见结肠特征性改变，即散在黄色或白色椭圆形斑块，边界清楚，与黏膜粘连牢固，冲洗不易脱落。斑块中央出现点状灰白色或棕褐色伪膜，继而融合并隆起，数毫米至1厘米大小，周围常绕以红晕。病灶间黏膜常无明显炎症，重者可融合成片甚至成管型。

　　实验室检查可发现白蛋白水平下降，白细胞、血尿素氮、肌酐、血清转铁蛋白水平升高，粪便菌群失调及粪便白细胞等。

　　诊断及治疗

　　根据广谱抗生素应用史、严重腹泻或便血以及结肠镜下特征性表现（水肿、充血、伪膜和非特异性小溃疡或糜烂），可作出艰难梭菌相关性腹泻的临床诊断，确诊则有赖于细菌培养和毒素检测结果。

　　甲硝唑为目前治疗艰难梭菌相关性腹泻的首选药物，口服治疗7～14天（200～250 mg，4次/天）。其次为万古霉素 （0.125 g，4 次/天），经甲硝唑治疗无效及病情严重危及生命者服用该药7～14天。对于肠梗阻严重患者，药物可通过胃管、肛管注入结肠，必要时 可考虑肠切除。其他治疗药物有杆菌肽（25500 U，4 次/天）、替考拉宁（200 mg，qd）、夫西地酸（500 mg，qd）、考来烯胺 （4 g，3~4次/天）。

　　艰难梭菌相关性腹泻多在治愈后7~14天复发，尚无对复发患者的标准治疗方案。粪便中艰难梭菌毒素阳性者须增加l0～14天疗程的甲硝唑或万古 霉素（125 mg，给药间隔时间逐渐延长），可降低复发率。多次复发者应考虑在上述治疗基础上加用其他疗法，如考来烯胺联合万古霉素综合治疗、益生菌生 物治疗和静脉滴注人免疫球蛋白等。

　　■ 病例分享

　　图1 轻度伪膜性肠炎结肠镜表现

　　可见多个离散、淡黄色伪膜，黏膜处充血、易碎。

　　图2 伪膜性肠炎病理检查结果

　　乙状结肠黏膜固有层中性粒细胞浸润，黏膜表面有脓性分泌物。

　　图3 艰难梭菌显微镜检查结果

　　100倍油镜下可见革兰染色阳性杆菌。

　　病例及评析

　　病例简介

　　患者女性，70岁，因“解深蓝色稀烂便2月，伴腹胀、腹痛1月余”入院。

　　2个月前，患者无明显诱因出现深蓝色稀烂便，有刺激性臭味，4~6次/天，伴有嗳气、纳差等不适，无发热、恶心、呕吐等。患者自行服用复方磺胺甲恶唑后症状无明显缓解。

　　1个月前，患者开始出现腹胀、腹痛症状，并有背部放射痛。当地医院予以奈夫西林抗炎等对症支持治疗后，症状无明显好转。

　　患者为进一步诊疗收住我院。

　　4年前，患者因肝癌曾接受肝移植手术，术后长期服用他克莫司抗排斥反应，有长期抗生素治疗史。

　　近4年来，患者经常发生肺炎及尿道感染，否认传染病及疫水、疫地接触史。

　　入院检查

　　皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无异常。

　　腹稍胀，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉显露，腹肌稍韧，右腹轻压痛，无反跳痛，未及肿块，肝缘肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。

　　血常规检查结果提示，白细胞计数为11.62×109 /L，中性粒细胞比例为89.8%。尿常规检查提示，尿白细胞阳性（+++）。便常规检 查提示，隐血实验阳性（+），镜检脓细胞阳性（+++）。生化常规检查提示，血钾水平为2.90 mmol/L，谷丙转氨酶及谷草转氨酶正常，白蛋白和球 蛋白水平为25.9 g/L和19.0 g/L。

　　甲胎蛋白、胃肠癌相关抗原及癌胚抗原检测结果均为阴性，未检出乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病。此外，甲状腺功能检查未见异常。

　　腹部B超提示肝、胆、胰、脾无明显异常，可见肝内囊性变。腹部X线检查见肠管轻度扩张。

　　诊治过程

　　患者经补钾及白蛋白、左氧氟沙星注射液抗炎、洛哌丁胺止泻、调节肠道微生态平衡及营养支持治疗后，病情无好转。

　　粪便细菌培养未发现沙门菌、志贺菌及念珠菌生长。结肠镜检查发现多个离散、淡黄色伪膜，黏膜处充血、易碎（图1）。活检病理检查发现，黏膜隐窝 上皮分泌亢进，大量粘液充塞隐窝腔，伴多量中性粒细胞浸润（图2）。另取新鲜稀便由厌氧容器运送，半小时内接种于CCFA培养基（艰难梭菌选择培养基，由 环丝氨酸、头孢西丁、果糖和蛋白质琼脂组成），并于37℃厌氧环境培养48小时后， 培养基上密布灰白色有马粪味可疑菌落，紫外线照射有荧光（图3）。单 一菌落生化鉴定及毒素检测结果确定其为艰难梭菌。

　　该患者被诊断为艰难梭菌相关性腹泻，口服甲硝唑治疗1周后，病情未见好转；改为口服盐酸万古霉素治疗，4天后病情好转出院。

　　病例评析

　　本病例为慢性腹泻，入院后排除了慢性腹泻常见原因，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、出血性肠炎、肠道肿瘤等；也排除了各种全身性疾病，如内分泌及代谢障碍疾病和神经功能紊乱等。

　　中性粒细胞升高，考虑为肠道感染性疾病。

　　引起肠道感染的常见病原菌有产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、耐药沙门菌及念珠菌，也可能为艰难梭菌。

　　该病例提示，老年患者，尤其是65岁以上免疫功能低下、有长期抗生素用药史的患者，如果出现慢性腹泻，并伴有中性粒细胞水平升高、白蛋白水平降低，即使腹泻不表现为水样便，也应高度怀疑艰难梭菌相关性腹泻可能性。

　　艰难梭菌相关性腹泻的确诊须结合临床诊断及实验室检查结果，取新鲜粪便、或内镜下取黏膜进行艰难梭菌厌氧培养和鉴定。