嗜酸细胞性胃肠炎诊治进展
2012-04-24 12:11:08   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　嗜酸细胞性胃肠炎是一种因较多嗜酸细胞浸润胃肠道，所引发临床表现的少见胃肠疾病，至今病因仍不十分明确，有关该病预后的资料较少。广义的嗜酸细胞性胃肠炎包括嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃肠炎和嗜酸细胞性结肠炎。

　　病史

　　■ 病例分享

　　53岁男性患者，农民，主因“间断腹痛、腹泻1年，加重2周”入院。1年前，患者于受凉后出现右下腹痛伴腹泻，大便呈黄色稀水样，2~3次/ 天；每次大便量较多，排便后腹痛稍有好转；无恶心、呕吐、发热；自服“庆大霉素碳酸铋胶囊”，约3天后症状缓解。近1年来，以上症状反复发作约5次。2周 前，患者于劳累、饥饿并饮酒后出现上腹、脐部及下腹隐痛伴黄色稀水样大便，大便最多10次/天；腹痛在排便前一过性加重，便后可减轻；轻度恶心、腹胀，无 发热、呕吐。当地医院给予“环丙沙星、甲硝唑”等治疗5天，症状无好转，患者遂就诊于我院。发病以来，患者无皮疹、浮肿、关节痛及口腔溃疡，小便正常，体 重近两周稍有减轻。既往史、个人史及家族史无特殊。家中养狗1条。

　　查体

　　生命体征平稳，左下腹、下腹、右下腹、脐部压痛，肠鸣音约10次/分，余未见异常。

　　辅助检查

　　血常规检查结果示白细胞 6.6×109/L，嗜酸细胞23.7%，中性粒细胞 40.1%；生化全项正常；血总IgE 352.9 IU /ml（正常<200 IU/ml）；血沉、C反应蛋白及免疫球蛋白IgG、IgA、IgM正常；抗核抗体阴性。大便常规、便潜血、阿米巴、寄生虫 及虫卵培养结果均为阴性。

　　骨髓像及免疫分型示嗜酸细胞增多，无幼稚细胞。

　　腹部B超、胸部X线及腹部CT检查均未见异常。

　　胃镜检查显示，食管及胃部未见明显异常；十二指肠球部散在数片糜烂，球部与降部交界有3处浅溃疡并附有黄白苔（图1），降部黏膜稍充血水肿、散 在糜烂（图2）。结肠镜检查显示，结直肠未见明显异常；所见回肠末端（进入回肠约10 cm）散在点状红斑（图3），未见明显黏膜破溃表现。内镜检查病理 结果提示，十二指肠（图4）及回肠末端（图5）黏膜有大量嗜酸细胞浸润。

　　治疗

　　予以患者阿苯达唑 400 mg口服5天试验性抗寄生虫治疗，外周血嗜酸细胞水平未下降；甲基强的松龙40 mg/d静点后，患者腹泻逐渐消失，外周血嗜酸细胞水平下降；改为口服强的松30 mg/d天后，患者出院。

　　出院诊断

　　嗜酸细胞性胃肠炎

　　发病机制

　　嗜酸细胞参与黏膜免疫防御，能对多种刺激如非特异性损伤、感染、同种异体移植物、过敏原、肿瘤等产生反应；通过脱颗粒产生4种阳离子蛋白和多种细胞活性物质发挥作用。

　　嗜酸细胞通常在胃肠道分布于胃、小肠和结肠，以盲肠及阑尾最多见，存在于黏膜固有层；分布不依赖于肠道共生菌，不出现在正常食道上皮。

　　多种因素决定了嗜酸细胞易于在消化道定植，其中，白介素5、嗜酸细胞趋化因子（eotaxin 1）受体（CCR3）和整联蛋白α4β7发挥了 重要作用。CCR3和整联蛋白α4β7分别与胃肠道黏膜固有表达的eotaxin 1，以及消化道黏膜固有层小血管内皮细胞优势表达的黏膜血管地址素细胞 黏附分子1特异结合。

　　嗜酸细胞性胃肠炎的发病机制尚不十分明确，但有许多证据表明，该病为过敏性疾病，抗原刺激因子通过嗜酸细胞-肥大细胞轴对胃肠道黏膜产生免疫防御或损伤作用。

　　临床表现

　　嗜酸细胞性食管炎 可单独或与嗜酸细胞性胃肠炎同时发生，临床症状类似于胃食管反流病，有烧心、胸痛、吞咽困难、吞咽痛、食物填塞感等表现。

　　内镜下，患者食道可呈白斑、黏膜环、沟槽样或狭窄，约三成病例无异常发现；放射学表现无特异性，常见钡餐显示食道狭窄；病理诊断依赖于嗜酸细胞≥15个/高倍视野，并有黏膜下浸润。

　　嗜酸细胞性胃肠炎 临床表现与嗜酸细胞浸润部位和深度有关，黏膜型最常见（25%~100%），患者表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、贫血、蛋白 丢失性肠病；肌肉型（13%~70%）患者表现为幽门梗阻或肠梗阻，一些患者有腹部绞痛；浆膜型最少见（12%~40%），患者表现为腹水、腹胀、外周血 嗜酸细胞水平更高。

　　该病的内镜表现不特异，黏膜型可有黏膜充血、糜烂、溃疡形成，黏膜皱襞肥大及脆性增加。约四成病例的放射学结果呈阴性，钡餐示胃黏膜不规 则，CT示环状皱襞和小肠壁增厚或管腔狭窄。病理检查发现，在黏膜型嗜酸细胞性胃肠炎患者的黏膜固有层，嗜酸细胞≥20 个/高倍视野，并可有其他炎性细 胞数量增加。

　　嗜酸细胞性结肠炎 发病人群主要为婴幼儿和年轻人，其临床特点类似于嗜酸细胞性胃肠炎。

　　辅助检查

　　实验室检查 约半数以上患者的外周血嗜酸细胞计数增多。有助于鉴别诊断的检查包括寄生虫感染和全面血生化检查、自身免疫指标等，腹水检查如腹水白细胞分类、嗜酸细胞计数等。

　　过敏评估检查包括血清总IgE检测、放射过敏原吸附试验检查特异过敏原IgE、皮肤针刺试验检查IgE介导的食物过敏、皮肤斑贴试验检查非IgE介导的食物过敏。

　　影像学检查 超声、CT及钡剂造影检查无特异性，但有助于诊断。

　　内镜及病理 虽然嗜酸细胞性胃肠炎无内镜特异性表现，但该检查对诊断极为重要，活检要求多部位活检+多块活检（嗜酸细胞性胃肠炎病变可能呈灶状分布）。对高度怀疑嗜酸细胞性胃肠炎的患者，尽管内镜下黏膜无明显异常，仍应注重活检。

　　诊断及鉴别

　　除嗜酸细胞性食管炎以外，目前没有统一指南性共识。诊断依据包括临床表现、病理活检组织检查发现有较多嗜酸细胞浸润（≥15~20 个/高倍视野）、排除其他引起嗜酸细胞增多疾病。

　　嗜酸细胞性胃肠炎应与以下疾病鉴别，寄生虫感染、药物所致、炎症性肠病、炎性纤维性息肉、胃食管反流病、高嗜酸细胞血症、变应性肉芽肿性血管炎、结节性多动脉炎及其他结缔组织病。

　　治疗及预后

　　目前缺乏大样本量、随机、双盲对照研究指导嗜酸细胞性胃肠炎的治疗，其治疗方案主要基于过敏性疾病的治疗原则。

　　⒈ 避免空气源性和食物源性过敏原。

　　剔除过敏食物，经验性剔除牛奶、豆类、鸡蛋、麦、坚果、海鲜等食物。

　　要素饮食适用于对多种食物过敏的患者。

　　⒉ 糖皮质激素治疗有效，但停用后病情可能复发。

　　全身应用 能实现症状及组织学改善，适用于饮食治疗无效或病情严重者，20~40 mg/d，6~8周后减量（重症者可仿效重症炎症性肠病的治疗剂量）。

　　局部应用 布地奈德可用于回盲部或右半结肠的嗜酸细胞性胃肠炎患者，氟替卡松可用于嗜酸细胞性食管炎。

　　⒊ 可应用肥大细胞抑制剂，如色甘酸钠和酮替芬。

　　⒋ 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特的作用机制为阻断嗜酸细胞表面白三烯受体Cys LT1。

　　⒌ 生物治疗，如抗白介素5单抗、抗IgE单抗、抗eotaxin 1单抗和CCR3拮抗剂仍处于试验阶段。

　　⒍ 外科治疗适用于有梗阻且经内科治疗不缓解者。