巴雷特食管监测指南遭遇“信任危机”
2011-11-21 18:02:43   来源：   作者：  评论：0 点击：

　10月13日，《新英格兰医学杂志》发表丹麦一项全国性队列研究显示，巴雷特（Barrett）食管发生食管腺癌的绝对危险为每年0.12%，远 远低于0.5%的假定危险，而后者是目前监测指南的依据。研究者对于在有巴雷特食管而没有不典型增生的患者中进行持续监测提出了质疑。无独有偶，今年7月 《国立癌症研究所杂志》也曾发文称，巴雷特食管患者的食管腺癌发病率仅为1.3例/1000患者—年，当前监测指南的费用效益比欠佳。面对此起彼伏的质 疑，巴雷特食管监测指南该指向何方？

　　食管腺癌发病率飙升， 监测指南“从重从严”

　　巴雷特食管是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，被认为是食管腺癌的癌前病变。在过去40多年中，美国和欧洲食管腺癌发病率增长了350%，这使人们对于巴雷特食管非常关注。

　　2008年，美国胃肠病学会（ACG）更新巴雷特食管诊断、监测和治疗指南 （Am J Gastroenterol 2008，103:788），建议那些反流症状经质子泵抑制剂治疗后得到控制的患者接受内镜下监测：① 无不典 型增生者应每3年复查内镜1次；② 低度不典型增生者应每年进行1次内镜检查，直到连续两次没有发现不典型增生；③ 高度不典型增生者应行内镜下切除，或 根据情况随访3个月或干预。该指南是以较早研究为基础制订的，1996年一项前瞻性研究表明，每年每100例巴雷特食管患者中有1例发生食管腺癌，是普通 人群发病率的30~125倍。而随后几项研究表明，巴雷特食管患者的癌变率没有那么高，约为每年0.5%。

　　指南同时指出，目前只有非直接证据提示，巴雷特食管监测使患者受益。

　　巴雷特食管的腺癌发病率是个谜

　　对巴雷特食管进行常规监测的做法以往就曾受到过质疑。2000年《英国医学杂志》（BMJ）发表一项为期10年的观察性队列研究提示，食管癌并 非巴雷特食管患者的常见死因。美国宾尼法尼亚大学学者在同期述评中指出，在巴雷特食管患者中，大批是无不典型增生患者，其癌变绝对危险相当低。此外，还有 几项研究提示，新诊断的食管腺癌患者中有95%之前未被诊断巴雷特食管。

　　今年年初，《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol 2011,106: 254）一项研究采用马尔可夫（Markov） 模型对存在胃食管反流症状患者的现有数据进行评估， 发现任何年龄组女性以及低于50岁男性食管腺癌发病率都非常低，监测并不能令其受益。

　　今年7月，《国立癌症研究所杂志》刊登一项北爱尔兰以人群为基础的研究，对8522例巴雷特食管患者进行中位7年的随访，结果显示，除外第一年 期间被诊断的病例后，巴雷特食管患者食管腺癌发病率仅为1.3例/1000患者—年。研究者认为，巴雷特食管患者恶性进展危险低于既往报告，当前监测策略 不符合费用效益原则。

　　该领域最大 规模研究“出炉”

　　10月13日，《新英格兰医学杂志》发表一项包括丹麦所有巴雷特食管患者的全国性、基于人群的队列研究结果 （N Engl J Med 2011, 365:1375）。研究者为丹麦奥胡斯大学胃肠外科维德—詹森（Hvid-Jensen），他利用全国病理和 肿瘤注册数据，估算了巴雷特食管患者的腺癌发病率，并与基于540万个体的一般人群预期发病率进行比较，这是该领域最大规模研究之一。研究结果显 示，1992-2009年，共有11028例患者接受了内镜活检并被诊断为巴雷特食管，基线时患者的中位年龄为63岁，中位随访5.2年。在此期 间，197例患者新发食管腺癌，占全体人群总共2602例新发食管腺癌的7.6%。除外在诊断巴雷特食管后1年内发生肿瘤的患者后，巴雷特食管患者发生食 管腺癌的风险仅为1.2例/1000患者—年。

　　值得注意的是，巴雷特食管是否存在不典型增生对于腺癌发生风险会有显著影响，如果患者存在不典型增生，其食管腺癌发生率为5.1例/1000患者—年，如果没有不典型增生，其食管腺癌发生率则为1.0例/1000患者—年。

　　巴雷特食管或许并不那么危险？

　　研究者维德—詹森称，这一发病率仅为既往数据的20%~25%，有力地表明巴雷特食管患者的食管腺癌风险很低，提示如果没有不典型增生可能就不 必对这类患者进行常规监测。他还指出：该研究纳入了丹麦所有年龄、性别的居民，几乎没有随访脱落；而且，由于丹麦拥有全民医疗保健计划，所以该研究几乎不 存在转诊偏倚或诊断偏倚，这使得该研究结果具有很高的可推广性。

　　美国西北大学卡里拉斯（Kahrilas）教授在同期述评中指出（N Engl J Med 2011, 365:1437）：维德—詹森等人 的研究清楚地表明，巴雷特食管患者的食管腺癌风险仅为一般人群的11.3倍，远低于以往估计的30~40倍。内镜在检测巴雷特食管方面是有效的，这一点毫 无疑问，但问题是，随着我们对巴雷特食管生物学特性认识的不断加深，发现它并不像最初认为的那么危险。

　　Kahrilas谈到，事实上，巴雷特食管患者与一般人群有着相同的预期寿命。不论是否进行监测，食管癌都不是巴雷特食管患者的常见死亡原因。而且，尚无证据显示当前巴雷特食管患者的筛查与监测策略符合费用效益原则或降低了食管腺癌死亡率。

　　上海交通大学医学院瑞金医院消化科袁耀宗教授点评：

　　早年研究已证实，巴雷特食管与食管腺癌发生有密切关系。但长期以来有关巴雷特食管患者发生食管腺癌的几率，各项研究结果不尽相同。最近《新英格 兰医学杂志》发表丹麦一项全国性研究结果虽然与以往研究结果及有关指南相悖，但仅是一个国家的研究结果，其是否具有全球性指导意义，尚有待世界各国长期随 访观察，才能最终得出具有普遍指导意义的结论。