门急诊病人的再问诊
2010-05-04 14:10:50 来源： 作者： 评论：0 点击：
前不久笔者接待了这样一位病人：男性，50多岁，带来了某医院体检中心不薄的体检报告。查体结果为三大常规、生化、乙肝标志物、胸片、心电图、腹部B超等报告，除了血小板减少外其他都正常。此次就诊的目的就是要查清血小板减少的原因。虽然这个病人检查资料齐全，但我还是按部就班从问诊开始。门诊病人多，时间有限，问诊不能像住院部新病人的问诊那样，应抓住重点进行问诊。
该病人是血小板减少，首先从问诊的角度要问出减少程度，如果血小板减少在30×109/L 或20×109/L以下，病人就可能出现皮肤黏膜出血。此时要问病人有无鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点或紫癜等；进一步要有意识地通过问诊发现引起血小板减少的原因，即从有无血小板生成障碍、血小板破坏增加以及血小板分布异常的各种可能性提出问题。虽然病人有体检资料，也有实验室和辅助检查报告，但作为临床医师，不能不信，也不能全信这些结果，要亲手查体，获取自己的第一手资料。
为了做好门诊既快又好还省时的问诊查体，我往往采取先重点问诊，后重点查体的方式，从查体过程中获得信息，边查边问，以补充不足。
在给该病人查体的过程中，我发现病人面颈部皮肤充血，左颈皮肤有一蜘蛛痣。这是酒精性肝硬化病人较为常见的体征。长期饮酒也是血小板减少的重要原因。
体检表上并未提供病人是否酗酒，也未有上述体征的描述，我在先前问诊也未问出他的饮酒史。在发现这些体征后我追问他的饮酒史。他告诉我，他从年轻时就开始饮酒，一天两顿，每顿要喝2~3两白酒，已经40年了。
在接下来的查体中我又发现了他的脾脏在肋下3厘米可及，质地中等硬度。综合病人的病史、体征及血小板减少的情况，我给他的诊断是酒精性肝硬化。酒精抑制血小板的生成，同时酒精性肝硬化导致门静脉高压引起脾脏肿大，也造成血小板减少。因此，我给他的治疗措施首先是戒酒。因为病人复查血小板计数在40×109/L以上，且无出血临床表现，肝功能正常，于是我嘱病人定期复查血常规和肝功能。
先重点问诊，后重点查体，针对查体中发现的问题再问诊。这是一种重要的诊断方法，特别对门急诊病人尤为适用。
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