帕金森病的康复治疗
2013-05-15 22:19:03   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

帕金森病（PD）是一种常见的中枢神经系统变性疾病，多在50 岁以后发病。自1817年英国内科医生詹姆斯·帕金森（James Parkinson）博士首先描述该病迄今，已过去了将近200年。而人们对于PD的临床表现、诊断、治疗的认识也在不断深入。在此，本报特别就PD的诊治现状采访了上海交通大学附属瑞金医院的陈生弟教授，并邀请第二军医大学附属长海医院的专家，分别就PD的康复治疗和脑深部刺激治疗进行阐述，于本期神经精神专版刊出。

　　康复在PD的综合治疗中占有重要的地位。作为目前只能进行症状改善、无法对因治疗的病种，虽然药物治疗和康复治疗不能改变PD患者的最终结局，但在通过药物缓解症状的同时开展对PD的康复治疗，对于改善患者的运动能力、减少意外损伤、提高患者的生活质量具有重要的临床意义。

　　PD的临床症状包括传统的运动症状和近年来日益受到重视的非运动症状，因此，PD的康复治疗可以分为针对运动症状的康复治疗和针对非运动症状的康复治疗两个方面。

　　针对PD运动症状的康复治疗以运动疗法为主。PD的病变部位主要在锥体外系，锥体外系调控机体的协调运动，在机体协调运动功能损伤的情况下一味强调加强运动，过度增加运动量，过分进行对技巧性要求高的运动，可能造成已经损失了大部分黑质细胞的纹状体-黑质系统对协调运动调控能力的过度负担。

　　因此，PD运动症状的康复治疗应根据患者运动功能损伤的程度，遵循“方式分级选择、难度宜简不宜繁、运动量宜小不宜大、运动时间宜短不宜长”的原则进行。

　　PD患者运动功能评估及适宜的运动方式

　　运动功能康复

　　PD患者在进行康复训练时，应选择自己觉得最放松、活动最自如、最灵活，即药效高峰时进行，锻炼时衣服要宽松、舒适，鞋子要坚固、轻便，注意运动与休息相结合，不至于过度疲劳和消耗体力。鼓励生活自理和尚能自理的患者利用家庭和社区现有环境设施积极锻炼，根据工作情况、生活习惯、家庭社区环境的不同让患者参与制定每日锻炼计划。

　　在进行运动康复前要做好松弛训练，其目的是缓解强直。对于起步困难的患者应做好开步前准备工作，如原地踏几下、按摩下肢、跨越障碍等。

　　在进行运动康复时，PD患者要特别注意防跌倒。跌倒的非疾病因素有老龄、平衡能力下降、肌力下降及障碍物、地滑等环境因素，PD患者还有步态障碍（冻结步态、起步及转身困难）、体位性低血压、睡眠行为障碍（坠床跌倒）等叠加因素。多数PD患者运动自主性、协调性下降，易发生跌倒、摔伤、撞伤、坠床等意外，严重影响患者的运动和生活能力。随着疾病的进展，跌倒发生率逐渐增加。研究显示，约70%PD患者每年至少跌倒1次，近50%患者每年跌倒超过2次。上海瑞金医院调查显示，约20%PD患者每年至少跌倒1次。严重跌倒可导致骨折，研究表明，非PD患者跌倒造成的骨折多为腕部骨折，这与在跌倒瞬间机体本能的保护机制受损有关，而PD患者由于肌张力增高、姿势反射异常，机体本能保护动作无法及时完成，跌倒导致的骨折多为股骨颈或颅骨骨折。严重骨折势必导致卧床和局部制动，加重坠积性肺炎、深静脉血栓、心理障碍的发生，进而使患者生活质量下降，医疗支出增加。

　　帕金森病非运动功能康复

　　帕金森病非运动症状主要有睡眠障碍、嗅觉减退、情感障碍、自主神经功能障碍等。对于帕金森病患者，非运动症状的康复治疗与运动康复具有同等重要的意义。

　　睡眠障碍 帕金森病患者的睡眠障碍主要表现为：醒觉不全、无意识睡眠和快速动眼期行为障碍（RBD）。对于醒觉不全和无意识睡眠，可将日间服用的具有镇静作用的药物减量，亦可在睡前服用小剂量安眠药物如褪黑素等。RBD是帕金森病前期的一种特异性表现，存在RBD的患者，70%~80%后来发展成为帕金森病，间隔时间平均为13年。患者可以表现为生动的梦境，梦中经常有冲动性或打斗性内容，梦里的内容和夜间的行为一致，睡着时胳膊和腿在挥动，由于四肢挥动几乎导致自己受伤或伤及同床者，做梦时有说话、喊叫、骂人、大笑、肢体突然挥动、做一些手势或复杂的运动（挥手示意、敬礼、打蚊子等）。此时要在做好保护性措施的前提下寻求医生指导，氯硝西泮对此有明确的治疗作用。

　　嗅觉减退 有研究显示，几乎100%的帕金森病患者都有嗅觉问题，有些患者早期即表现为嗅觉能力降低，其一级亲属11%可以有嗅觉下降，在嗅觉下降的人群中，有10%可能在2年内发展成为帕金森病。但目前对此尚无有效的治疗手段。在不影响生活质量的前提下，可转移患者对嗅觉减退的注意力，以免加重患者的焦虑心态。

　　抑郁焦虑 极度焦虑和悲观的个性会增加几十年后罹患帕金森病的风险。30%~40%的帕金森病患者伴有抑郁，表现为患者难以完成熟悉的工作、生活质量下降、心理负担加重，从而导致和加重抑郁，而抑郁又会加重运动障碍。在对患者进行抗抑郁、抗焦虑药物治疗的同时，进行心理治疗以及保持密切的家庭关系和积极的团队生活可以起到事半功倍的效果。

　　自主神经功能障碍 帕金森病患者的自主神经功能障碍表现多样，主要有便秘、膀胱功能异常、吞咽困难和流涎等。便秘可以在帕金森病发病前20年出现，有便秘者帕金森病的患病率是无便秘者的1.48倍。可以通过调整饮食、 增加运动、停用苯海索、服用大便软化剂（乳果糖、番泻叶、龙荟丸）等来改善。

　　帕金森病患者常存在不同形式的膀胱功能异常，可引起尿失禁。除了药物治疗和手术外，进行腹式呼吸锻炼、每次排尿前后有意识的用力憋尿和排尿训练可能有一定作用。

　　30%~95%的帕金森病患者存在吞咽困难，大多数患者吞咽困难程度较轻，小部分较重，吞咽困难的一个严重并发症是吸入性肺炎，大约25%的帕金森病患者发生过误吸。大多数情况下，误吸表现为咳嗽和窒息，小部分患者误吸症状不明显。帕金森病患者出现流涎并不是唾液分泌增加，而是因吞咽困难导致。加强患者面部动作锻炼和言语吞咽功能的训练，调整治疗帕金森病原发症状的用药可能减轻吞咽困难。通过细嚼、每次咀嚼后吞咽两次、小口吞咽、有选择地饮水，同时避免食用生蔬菜、坚果、花生等可能难于吞咽的食物等亦可改善吞咽困难症状。