帕金森病与睡眠障碍
2012-05-18 20:07:52   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　68岁的张先生6年前被诊断为帕金森病（PD）。刚得病时，张先生非常紧张，担心这种病会使自己“瘫痪”，拖累子女，心情烦躁，晚上难以入睡，夜里经常醒来，频繁如厕，白天头昏脑胀，做事提不起精神，说话也越来越少。

　　在家人的鼓励下，张先生咨询了医生，在了解PD相关知识并按医嘱服用治疗PD的药物后，张先生症状好转，心情逐渐平复，睡眠也得到改善。

　　3年前，张先生开始出现夜里时常喊叫，面部发红，在床上翻身打滚，拳打脚踢，好几次从床上掉下来，有一次还将老伴的胳膊踢得青紫，老伴叫醒他，他对刚才发生的事情一点也不知道，只说自己刚才做了个噩梦。

　　最近两年，张先生PD症状加重，活动困难，走路很慢，逐渐就不太愿意活动了。医生调整药物剂量后，虽然活动轻松了不少，可还是整天无精打采，总是坐在 沙发上打瞌睡，看电视的时候也经常打盹，有时拿着报纸没看两分钟就睡着了。老伴以为他寂寞，就想带他到公园散散心，可上车刚坐下，张先生又打起了瞌睡。老 伴带他看医生，医生说张先生有好几种与PD有关的睡眠障碍。

　　在PD患者中，睡眠障碍相当常见，发生率约为60%～80%。根据睡眠障碍发生的时间，可将其分为夜间睡眠障碍和白天睡眠障碍两大类，前者包括失眠、 快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征（RLS）、周期性肢体运动障碍、噩梦、夜惊及梦游等，后者包括日间过度思睡 （EDS）和睡眠发作等。

　　这些睡眠障碍均可不同程度地影响PD患者的生活质量，有些甚至可能会造成意外伤害。

　　PD相关的常见睡眠障碍

　　失眠

　　PD患者的失眠主要有两类，一类为入睡困难，另一类则为睡眠破碎。

　　对于PD患者而言，入睡困难虽然较为常见，但总体发生率与同年龄段的老年人相比差异不大，其中，伴发抑郁、焦虑、RLS或服用影响睡眠的抗PD药物（如多巴胺受体激动剂、司来吉兰）的PD患者更易发生入睡困难。

　　与入睡困难相比，睡眠破碎更为常见，为睡眠连续性不能维持或睡眠中断，表现为每晚觉醒次数增加（＞2次），严重者每晚觉醒5次以上。睡眠破碎导致慢波 深睡期缩短及总体睡眠时间不足，但患者多数不会主动提及，在临床工作中须耐心询问相关病史，寻找相关原因。造成睡眠间断可能的原因包括尿频、肌肉强直、翻 身困难、下肢痉挛、疼痛、噩梦、抑郁及睡眠呼吸暂停综合征等。

　　本文病例中张先生的失眠症状考虑与情绪障碍有关。

　　快速眼动睡眠期行为障碍

　　发生在快速眼动睡眠期（REM）的以强烈的、具有伤害性的复杂行为动作为特征的睡眠障碍被称为快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）。RBD似乎常与激 烈、有暴力场景的梦境相关联，患者的异常行为复杂多样，如拳打、脚踢、翻滚、跳跃、呼喊、坠床等，猛烈的行为动作可能是梦境中冲动、暴力行为的潜意识表达 和演绎，可造成自伤或同床者受伤。笔者在临床工作中就曾经遇到过因RBD粗暴的肢体动作而导致同床者骨折的例子。

　　本文病例中提到的患者张先生就是典型的RBD。患者对这些行为不自知，多由同床者报告或因夜间受伤就诊。

　　发病率及可能病因 在PD患者中，异常REM 睡眠的发生率为40%～58%，RBD的发生率为16%～33%，远高于一般的老年人群。在PD患者 中，RBD与男性、高龄及病程长相关。RBD 发生的原因尚不清楚，PD、多系统萎缩和路易体痴呆等神经变性疾病的临床前期即可出现RBD，推测其为这些 疾病的早期临床表现，提示RBD的发生与疾病本身的神经退行性病变有关。

　　诊断 诊断RBD主要依据同室就寝者提供的相关病史和睡眠多导仪记录结果。虽然根据国际睡眠障碍分类中的诊断标准，仅依靠患者的病史即可作出诊断，但诊断敏感性太低，应尽可能行睡眠多导仪检查。

　　RBD在睡眠多导图中的特征性表现为，患者REM睡眠期肌电记录显示肌肉不能出现应有的松弛（RWA），如果在视频监控中发现存在同步的运动行为，即可作出RBD诊断。

　　不宁腿综合征

　　RLS指在静息状态下发生下肢感觉异常，并伴有难以控制的活动下肢的冲动。RLS常发生在刚卧床准备睡眠的阶段，有时在静坐状态下也可发生。感觉异常 表现为疼痛、烧灼感及虫爬感等不适感，有的患者形容为“难以描述的感觉不适”，须被迫活动下肢，如伸展、站立、行走等，方可缓解症状，常导致患者入睡困 难。

　　RLS发生的原因尚不清楚，可能与多巴胺能递质系统功能紊乱、铁代谢异常或遗传因素等有关。

　　依据临床特点，诊断RLS并不困难，但部分患者的RLS临床症状可能非常轻微，有时难以与静息时出现的症状波动相鉴别。在PD患者中，RLS 发生率 为7.9%～20.8%。RLS的发生与PD的病程、严重程度、抗PD药物的剂量及痴呆程度等均无明显关系。但就个体而言，RLS症状常常随着患者病情的 进展而加重。

　　尽管RLS可以导致入睡困难，但对PD患者睡眠质量的影响有限。这一现象可能与抗PD药物对RLS具有治疗作用有关。常用的抗PD药物，如左旋多巴和多巴胺受体激动剂，对RLS都有较好的疗效，药物治疗作用可以抵消RLS对PD患者睡眠的不良影响。

　　日间过度思睡

　　日间过度思睡（EDS）常表现为与环境不相适应的白天困倦、好打瞌睡、反复进入短暂睡眠状态。发生EDS的PD患者在读书、看报、看电视、谈话甚至就 餐时都有可能出现打盹的现象，但患者本人常不能认识到EDS对生活质量的影响，故EDS多由家属向医生报告。本文病例中的患者张先生就有EDS的症状。

　　此外，还有一种比较特殊的EDS，表现为突然发作的、难以抗拒的过度思睡，并在毫无知觉的情况下进入睡眠状态，这种睡眠障碍又被称为睡眠发作（Sudden onset of sleep）。睡眠发作有可能造成意外伤害，例如，在驾驶时的睡眠发作可能导致车祸受伤。

　　在PD患者中，EDS的发生率约为15%～50%。多数研究显示，与正常老年人相比，PD患者EDS的发生率和严重程度均较高，且随着病情的进展而逐渐加重。

　　EDS诊断的“金标准”是使用睡眠多导仪进行多次小睡潜伏期测验（MSLT），平均日间多次小睡潜伏期≤5分钟即可作出诊断。在实际临床工作中，可利用艾普沃斯（Epworth）嗜睡量表进行EDS筛查，评分7～9分为可疑EDS，若≥ 10分，则提示存在EDS。

　　EDS的发生与夜间睡眠紊乱、疾病本身的神经病变、情绪障碍及药物副反应有关。

　　PD睡眠障碍的治疗

　　明确睡眠障碍类型 治疗PD睡眠障碍首先要确定其类型，除了细致的病史询问外，各种睡眠评价量表和睡眠多导仪对睡眠障碍特征的识别很有帮助。此外，分 析相关原因对治疗也极为关键，注意从患者家属处收集信息，如运动症状控制情况、伴发的内科疾病、情绪障碍、服用药物、睡眠环境、睡眠习惯及生活中的应激事 件等。

　　去除和纠正诱因 在了解睡眠障碍的类型和诱因后，首先应该去除和纠正相关诱因。对于因运动症状控制不佳导致的失眠，要调整患者的抗PD药物；对于因焦 虑、抑郁等诱发睡眠障碍的患者，可使用抗抑郁及抗焦虑药物；对于与前列腺增生相关的夜间尿频、骨关节炎相关的肢体疼痛及因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病 导致的睡眠障碍，要处理相关疾病。

　　在各种诱发睡眠障碍的因素中，须特别注意处理药物与睡眠障碍的关系，不少抗PD药物对睡眠有双相影响，例如，左旋多巴及多巴胺受体激动剂在较小剂量时 可通过改善PD运动症状、减轻RLS和周期性肢体运动症促进睡眠；剂量过大则会引起睡眠破碎和睡眠潜伏期延长，诱发EDS和睡眠发作。司来吉兰易使患者兴 奋和入睡困难，对白天睡眠障碍者有益，但对夜间睡眠有负面影响。此外，苯海索引起患者嗜睡，金刚烷胺会引起失眠。因此，要根据睡眠障碍和药物特点，合理使 用。

　　对症治疗 在处理诱因后，可针对睡眠障碍特点对症治疗。对于夜间睡眠障碍，可适当应用镇静安眠药物；对于白天睡眠障碍，可使用哌甲酯、莫达非尼等精神 兴奋性药物；对于RLS，可在睡前加用多巴胺能药物；对于伴发夜间精神症状的失眠患者，可考虑应用非典型抗精神病药物氯氮平等。

　　帕金森病与疲劳

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科 帕金森病诊疗研究中心 楼 跃 陈生弟

　　典型病例

　　62岁的李先生，因右上肢抖动、动作迟缓于6年前就诊。此后，他一直服用卡左双多巴控释片、金刚烷胺和司来吉兰治疗，震颤控制较好，强直和运动迟缓控制较差。

　　李先生认为，除了PD运动症状对其生活造成一定困扰之外，疲劳感对其生活也产生了很大的影响，甚至超过了躯体症状和不适给他带来的影响。疲劳使其失去 了生活中的许多乐趣，表现为有时吃完饭后觉得没有精神，当体位改变时会出现头晕，对于需要一定体力的活动和社交活动都不愿意参加，注意力和警觉性也较前下 降。

　　一直以来，人们对PD患者的治疗主要关注于运动症状，而实际上，非运动症状（如疲劳等）在PD患者中的发病率极高。研究显示，约37%～56%的患者存在疲劳，而在PD早期，疲劳患病率就高达30%，严重影响着患者的生活质量。

　　疲劳并非孤立存在的一种症状，尽管既往研究显示，疲劳与PD症状的严重程度不相关，但最近一些研究显示，疲劳与PD患者的Hoehn-Yahr（H- Y）分期、PD综合评分量表第Ⅲ部分（UPDRSⅢ）的强直项目和运动迟缓项目均存在正相关，提示疲劳随着PD症状的加重而恶化。而UPDRSⅢ评分中的 震颤项目与疲劳的相关性尚存争议，大部分研究结果提示两者不相关，而最近挪威的一项关于疲劳的研究结果显示两者存在相关性。

　　一项长达8年的PD患者随访研究发现，无抑郁及白天过度睡眠的患者，随着运动症状的加重，疲劳的发病率也从32%增加到39%。

　　除了与运动障碍程度相关外，疲劳还与PD的其他非运动症状存在一定联系。有研究者认为，疲劳与抑郁、焦虑、睡眠障碍、自主神经功能障碍等均存在相关性，对患者进行抗抑郁治疗不仅能改善患者的抑郁，还能使患者的疲劳感有所减轻。

　　疲劳的定义与评估

　　目前，对于疲劳并没有明确的定义。有学者认为，可将疲劳分为躯体疲劳和精神疲劳，后者常被定义为一种无法抵抗的疲惫，有缺乏能量、筋疲力尽的感觉；而前者则被定义为一种体力活动能力的降低，包括中枢性疲劳和周围性疲劳。在PD患者的发病过程中，这两种疲劳均存在。

　　那么，如何明确PD患者是否存在疲劳呢？目前尚缺乏有效的客观评价方法，但有一些疲劳评定量表可供使用。在这些量表中，临床上最为常用的是疲劳严重程 度评定量表（FSS）。该量表为自评量表，主要用于测评患者的躯体疲劳，观察疲劳对患者日常生活的影响。FSS共包括9个问题，每个问题的答案得分为1分 （完全不同意）至7分（完全同意），以FSS总分/9＞4，判定为疲劳。疲劳问卷（FQ）也是用于老年人群的疲劳测评量表，可反映躯体和精神疲劳。这两个 量表均在挪威人群中对有效性进行了验证。

　　此外，疲劳评估量表（FAI，FSS的扩充版）、慢性疾病治疗相关疲劳功能性评估量表（FACIT-F）、帕金森病疲劳量表（PFS）、多维疲劳问卷 （MFI）和疲劳影响量表（FIS）等亦可被用于疲劳的评估。但上述量表均未在PD患者中获得足够的验证。以PFS为例，该量表是由英国人制定并使用的 PD疲劳评定量表，但仅经过了39例患者的验证，其准确度尚待进一步评估。

　　疲劳的治疗

　　既然在PD患者中，疲劳发病率高且给其生活造成了很大的影响，疲劳的治疗就成了不容忽视的问题。

　　对症治疗 对于与感染、内环境紊乱、抑郁和睡眠障碍等相伴随的疲劳进行对症治疗（例如，对于抑郁伴发的疲劳可给予抗抑郁治疗），可改善患者的疲劳症状。但对于神经系统疾病（如PD自身）所引起的疲劳，其治疗仍是一个比较棘手的问题。

　　躯体疲劳的治疗 有研究显示，对PD患者给予左旋多巴、普拉克索和莫达非尼可以改善其躯体疲劳。而另一项入组40例PD患者的随机对照研究显示，哌甲酯治疗也可在一定程度上改善患者的疲劳症状。

　　精神疲劳的治疗 目前，对于精神疲劳尚无有效的治疗措施，关注相应的神经递质系统或可找到较好的治疗方法。另外，有研究采用双侧丘脑底核深部脑刺激 （DBS）治疗PD，发现在改善患者运动症状的同时，其疲劳症状也在发生着变化。尽管患者的平均FSS评分并未发生改变，但术前存在疲劳的患者，约一半在 术后疲劳减轻，约2/5的患者无变化，还有部分术前无疲劳的患者在术后出现疲劳。因此，丘脑底核DBS对PD患者疲劳的疗效还须进一步研究。

　　非药物治疗 此外，一些非药物治疗方法，包括对患者和照料者进行教育和辅导，或让患者参与一定量的体育锻炼（例如，被认为最有效的每天坚持慢走，增强 平衡能力和协调性的锻炼，一些功能锻炼，以及加强肌肉力量的锻炼等），都对患者的疲劳具有一定的治疗效果。但是，对于那些存在严重运动障碍的PD患者，进 行体育锻炼并不适宜。