帕金森病的认知和心理障碍
2012-05-18 19:56:42   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　诊断

　　帕金森病（PD）痴呆是PD常见的非运动症状之一，患病率随PD病程的延长而增加。国外一项研究表明，生存期达到20年的PD患者，有80%罹患痴呆。很多患者在诊断初期就可发现认知功 能减退，主要表现为记忆力和逻辑思维能力下降，很多还在工作的患者会发现工作能力不如从前，以往能轻易记住或解决的问题，现在需要拿笔写下来，这些都可能 是PD影响了认知功能。而这些症状常常被患者及家属忽视，尤其是年纪大的患者，记忆力下降大都被认为是老了，糊涂了，是正常现象，没有引起足够重视，延误 了治疗。随着病情的发展，认知障碍继续加重，伴发了一些精神症状，如行为异常、妄想、搅闹家人、与以往判若两人等，被认为“磨人、胡搅蛮缠”，家属不堪其 扰，才想到是病态而就医。

　　本文病例中的张先生就是先有记忆力的下降，并未引起家人的足够重视，直到出现了一些与本人性格不符的异常行为，如与小孙子争吃、怀疑家人不轨、甚至钱财被骗、在家门口走失等，才引起家人的警觉。

　　因此，凡有PD患者病程较长，并出现了认知功能的改变等，都应时刻警惕PD痴呆的可能。此时虽然患者在药力的作用下尚存行动能力，甚至可以生活 自理，但严重的认知障碍和精神症状显著影响了患者及其家人的生活，像病例中张先生这样，虽然用药后活动不受限制，但最终还需要有家人陪在身边，不能独立生 活，成为家庭和社会的负担。

　　鉴别诊断

　　与其他老年痴呆如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆等相似，PD痴呆也存在认知功能障碍，因此，需要与上述疾病进行鉴别。

　　PD痴呆是建立在PD诊断基础上的，因此，PD诊断是前提，在此基础上出现了认知功能障碍，才能考虑是PD相关的认知障碍。如果认知障碍严重到影响生活和社会功能，就可以考虑PD痴呆的诊断。

　　在临床上，路易体痴呆与PD痴呆最为相似，二者均可以有PD症状和认知损害。一般来说，人们普遍接受“一年法则”，即运动症状出现一年之内发生的认知损害考虑是路易体痴呆，否则考虑为PD痴呆。

　　治疗

　　PD痴呆治疗上基本遵循老年痴呆的用药规律，按照中华医学会PD及运动障碍学组制定的《中国PD治疗指南》，首先考虑应用胆碱酯酶抑制剂，常用 的药物包括卡巴拉丁、多奈哌齐、美金刚等，同时停用或减少影响认知功能的药物（如盐酸苯海索）；如果出现了精神症状而抗痴呆药物治疗无效，可考虑选用非典 型抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平和喹硫平等），但须同时注意该类药物的副作用（如粒细胞数量下降）。

　　■ 典型病例

　　72岁的张先生，是上世纪70年代的大学生，已经退休12年。

　　在退休前1年，张先生被诊断为帕金森病（PD），那时仅是右手抖，双腿迈步吃力。一晃10年过去了，由于积极治疗，张先生的病情控制得还不错。不仅吃药后行动自如，生活上能够照料自己，闲暇之余，还能帮老伴扫扫地，提提菜。大家都说，这帕金森病没有难住老张。

　　可近1年来，家人发现有点不对劲，张先生和以前不一样了，光想自己的事，不管别人，一说吃饭不等做好，马上就要吃到嘴里，不然就敲桌子表示不满 意，在饭桌上也只顾往自己碗里装菜，跟8岁的孙子抢菜吃，甚至还偷吃外孙女的小食品，事后还不承认。为人处事也不同以往，乱接不认识人的话，怀疑女儿偷自 己钱，又说老伴给自己下药等，搞得家里鸡犬不宁。另外，这3~4年来，他的记忆力也明显不如从前，拿东忘西，烧完水忘记关煤气；问完一件事情转身就忘，反 复再问；上个月差点在家门口让骗子把存折骗走，幸亏被及时赶回的女儿制止，还有一次在小区门口走丢了，被邻居送回来。现在家里人不敢让他管钱，不敢放他一 个人出门。以前的张先生可不是这样的人，非常关心家人，疼爱孙辈，单位里为人精明，处事周到，记忆力超群，与眼前的他简直是判若两人。难道是脑子又出了毛 病？家里人商议后，赶紧送他去医院。到了医院，医生问明病情后，又让张先生回答了一些问题，家里人这才发现，问题多了，看也看错，听也不明白，算术也不 对，简单的图形照着画都不对，这人不是傻了么？

　　听了医生的解释，家人才恍然大悟，原来这一切还是帕金森病在作怪，张先生患上了帕金森病痴呆。

　　PD相关心理障碍

　　心理障碍是PD患者早期常见症状

　　在累及认知功能的同时，PD还会影响患者的心理，即出现PD相关的心理障碍，如抑郁和焦虑等。约60%～70%的PD患者会合并心理疾病，许多 患者在尚未出现运动症状之前，会先出现抑郁、焦虑及睡眠障碍等症状，经常先在精神科就诊，直到治疗过程中出现了震颤、步态障碍等症状，才被转诊到神经科。 相当多PD患者的既往史可以追问出“抑郁症”、“神经官能症”等诊断。可见抑郁是PD早期常见的非运动症状。

　　抑郁和焦虑等症状给患者带来的痛苦，常远远超过了活动受限所带来的生活不便。患者常常白天寝食不安，坐卧不宁，夜间辗转反侧，无法入睡，勉强入 睡后又经常很快醒来。同时，该种心理状态还往往不能被家人所理解。家人常认为患者没有忧愁之事，能走能动，何必这样心焦忧愁？面对患者的抱怨，家人常感到 不理解，更使得患者的病情雪上加霜。

　　中晚期PD患者不能自己变换体位，需要家里人帮助，而每个姿势又维持不能超过20分钟，必须再次更换，否则“抓心挠肝、痛不欲生”。成为“磨人”的患者，既让家属不能理解，患者也不能原谅认同自己的行为，从而使焦虑和抑郁进一步加重。

　　这些非运动症状使PD患者成为丧失活动能力和心灵宁静的集合体，成为承受心灵和躯体双重痛苦的人群，也必然是最需要医生理解和帮助的人群。

　　诊断和治疗

　　PD抑郁既有心因性因素，也有病理性因素，其发生与病程、年龄、性别和疾病严重程度无关。其诊断也应建立在PD诊断基础上，在PD运动症状出现 之前发生的抑郁，常难以与原发性抑郁进行鉴别。对于PD高危前驱症状的询问（如异态睡眠、便秘、嗅觉丧失）等常有助于早期诊断，而最终的确诊需要长期的随 访观察。

　　对于PD抑郁的治疗，根据《中国PD治疗指南》，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、三环类抗抑郁药以及多巴胺受体激动剂普拉克索等进行抗抑郁治疗，均可能有较好疗效，尤其后者还能同时缓解PD症状，更适于PD抑郁的治疗。

　　小结

　　心理及认知障碍是PD非运动症状的重要组成部分，也是决定患者生活质量的关键因素，及时发现和治疗这一大类的症状对于真正改善患者症状，提高其生活质量，实现治疗的目标至关重要。