中国的神经病学和神经病学实践
2011-12-03 18:54:38   来源：医脉通   作者：  评论：0 点击：

       尽管在取得巨大进步的同时还存在一些障碍，但中国神经病学的诞生和发展及其应用很好地反映了我国的现代史。

       在20世纪30年代的中国，作为一个独立的科研实体，神经病学的发展及其实践开始进入一个独特的时期。在这个所谓的摇篮时期，神经病学系作为一个独立的实体在北京成立，该学科讲授神经系统科学及疾病。

       现代神经病学的概念与其他医学学科一样，是由费城的一名优秀的神经学家Andrew H. Woods引入北京协和医学院这样的机构，并开启了中国早期的神经病学实践。此外，大量在欧洲、美国和加拿大接受部分医疗培训的医生回国，成为中国神经学 和神经外科学领域的精英。其中的许多专家成为北京、天津、上海、长沙和南京等地医疗中心神经科的领导。在这些中心接受培训和毕业的学生后来有效地带动了中 国的神经病学实践。尽管其发展被第二次世界大战和随后的内战中断，但20世纪60年代初，全国神经病中心的病床仍超过1000张床位，具有奉献精神的神经 病医生在此服务全国大众。战后，也就是50年代中期以来，中国的医学教育受苏联影响较大。1952年，中国神经病与精神病学协会成立，1955年,《中国神经病学与精神病学杂志》出版。这种趋势鼓舞了神经内科的显著发展，直到1966年。

       然而，1966年至1976年期间，包括文革期间，神经科实践部分被合并入内科，神经病学家和他们的专长被边缘化。他们唯一的学术期刊停刊；所有的学术 活动被取消，神经病学的发展处于停滞状态。但从1976年开始，中国突然出现新的转向。通过改革开放，政府建立一个繁荣独特且不同于西方模式的国家。接下 来的二十多年以来，13亿人的生活方式发生显着变化，普遍生活得更好。然而，诸如空气和水污染之类的环境难题对健康构成了新的普遍威胁，因此疾病范畴向跨 越多个医学学科转变。性传播疾病的流行、药物滥用、肥胖相关的糖尿病、长期吸烟、心脏病和心理健康问题直接与新环境和行为有关。虽然总体趋向改善，但仍出 现一些诸如医疗道德和医疗机构改革之类的社会问题。这些社会变化大大改变了中国人口的预期和实用价值，其深远的意义是事实上医学将永远不会像以前一样，实 践或道德方面的医患关系亦是如此。人们对医疗服务质量的需求是改变卫生医疗系统的动力，也使优质的医疗研究成为可能。我们将讨论过去三十年间这些经济、环 境、社会和行为等方方面面的变化如何影响目前中国的神经病学实践，并就某些特点与西方实践进行比较。

中国神经病学和神经病学实践的发展

       近30年，中国的神经病学患者增长了3-5倍，神经病医生的数量也出现增长，这与中国大城市快速的城市化进程保持同步。值得注意的是，内科学领域内外的 其他学科在此期间也有所发展，但规模要小得多。神经病学发展不均衡背后的原因比较复杂，可能反映了患者以及一些医生认为此类疾病只能由专科医生治疗。通常 情况下，神经病患者将集中在大医院。此外，由于流动性和获取信息途径的增多，更多的人会在有著名神经病学专家的大型医疗中心寻求医疗服务。例如，在中国最 大的神经病学中心北京宣武医院，根据记录，2001年至2006年间神经科共接诊2.46亿神经病患者。仅2009年，这一数字上升至2.52亿;目前， 日门诊量超过1300人。这些患者大部分来自中国全国各地。相反，诸如CT扫描、核磁共振、PET扫描和脑电监测系统等神经影像学和其他神经学诊断工具现 在在每个大医院均有。广泛利用先进的设备可能会比以前识别出更多的神经系统问题，并且可能会将一些病症与另一些混淆。

中国主要的神经系统疾病——卒中的流行病学转型

       在中国，死亡的主要原因是血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病。事实上，与西方国家不同的是，脑血管疾病占主导地位。中国人死于卒中的人数是死于冠状动脉 心脏病的3倍以上。在这里，我们对比了中国与西方卒中的一些独特特点。尽管卒中的发病率和患病率的数据有限，中国有关卒中病因的一些有趣趋势已经出现。

       在一项来自北京地区心血管病人群监测项目（Sino-MONICA-Beijing project）的21年观察性研究中，1984年至2004年间共登记了14584例脑卒中事件。在此期间，出血性卒中的发病率下降了1.7％;然而， 缺血性卒中的年发病率平均升高8.7％。因此，简短的二十年(包括经济发展时期)可能与脑血管疾病的流行病学转型有关。中国因卒中入院的人数与其他发达国 家类似。但是，在其他国家，平均住院时间为2-4周，而中国的医院报告显示平均住院时间比美国长36％。出现这种差异部分原因可能是中国的神经康复设施以 及身体和职业疗养师的数量较少。此外，两国保险政策规定的住院时间也各不相同。

       然而，大多数中国人认为运动缺乏是严重的疾病，要求长时间的住院治疗和反复的静脉输液。中国相当多的神经病学家和患者认为这些耗时的需求比早期活动和功 能恢复或在出现卒中症状最初的4.5小时内使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗更重要。早期治疗可能包括给予患者尿激酶或蛇毒治疗，这些治疗比tPA 治疗更便宜，因而在我国广泛使用。中国进行的全国多中心95计划显示尿激酶疗效乐观。在中国虽然卒中的预防和治疗以西医治疗方案为主，但是其中的一些患者 接受了一种或多种类型的中国草药或针灸治疗。同样，繁多的“神经保护剂”，如脑蛋白水解物和小牛血去蛋白提取物，在中风治疗的各个阶段均正在使用，但未被 证明有效。

压力所致的神经系统问题
       
       随着生活方式的改变以及工业化的发展，许多中国的工薪阶层进入了新的压力时代。因此，患者向神经科医生主诉的神经症、头痛和神经心理学方面问题正迅速增 长。有人认为，精神病诊断方式的变化可能解释其发病上升的原因。无论如何，Nature杂志报告称，中国精神卫生药物供应商之一的礼来公司在抗抑郁药和抗 精神病药物的销售方面快速增长，二者的年销售额均超过20亿美元。根据2009年公布的一项调查，17.5％的中国人患有某种形式的精神疾病，是世界范围 精神疾病患病率最高的国家之一。与之相比，世界卫生组织的调查发现，美国是世界上精神疾病患病率最高的国家，在任何既定的一年中，有26.4％的人群被认 为患有可诊断的精神疾病。无论哪个国家的患病率最高，但可以肯定的是精神疾病目前是中国国家健康问题之一，这促使研究人员、制药公司和医生制定新措施以尽 快解决这一问题。此外，人们认识到关注神经系统疾病患者的抑郁和认知功能障碍很重要，其意义与治疗运动和感觉神经缺陷的等同。

老龄化所带来的神经系统问题
       
       亚洲人以前对老龄化的通常认知与西方文化中的差异很大。但是现在，与长达几个世纪以来的家庭式养老传统不同，如今中国老年人的寿命远超过其先辈，家庭单位不再完整，而且供养老年人的家庭单位数量也有限。数字显示，到2050年中国年龄超过65岁的老年人将达到3.22亿，大致相当于总人口的1/5。因此，患有长期神经退行性疾病(如阿尔茨海默氏病（AD）和帕金森病)的患者将显著增加。执业神经科医师和政策制定者将面临令人警觉的事实，中国医院内外的基础设施均不能满足老年人群的需求。
       
       这些患者中大部分将在门诊接受治疗和随访，然而，认知中心和神经科医生的数量均不足，无法应对中国迅速增长的多种认知障碍8。与西方文化不同，许多中国 人认为认知能力下降是衰老过程的正常现象，所以他们不愿意寻求诊断和治疗。此外，老年患者往往期望他们的子女承担提供住房和赡养的传统义务，养老院的数量 很少。然而，由于中国几十年来实施独生子女政策，需要照顾的父母数量超过了子女的数量。快速的城市化进程和暴涨的房地产价格也促使家庭规模趋小，结果即使 子女想承担这样的责任也心有余而力不足。生活的快节奏和工作压力以及医疗的高成本与中国和谐社会的理想形成了鲜明对比，因此理想和现实之间需要有一种独特 的模式进行连接。不可避免的是，痴呆将是导致中国老年人残疾、收容入院和死亡的主要疾病之一，这与西方类似。1980年至2005年对少数中国人社区和城 市的研究发现，65岁及以上人群所有类型痴呆的患病率约为3％~5％。AD和血管性痴呆（VAD）是2种主要亚型，患病率分别为2％~3.5％和 0.9％~1.1％。最近的一项调查分析了中国大部分地区，发现65岁及以上人群痴呆症患病率是5.1％，AD为3.2％，VaD为1.5％。农村和城市 人群患病率有显著差异。此外，中国65岁以上的受试者中，轻度认知功能障碍的整体患病率为20.8％，这是一个惊人的数字，对于规划合理的公共健康计划大 有裨益。

中国神经科医生面临的挑战
         
       中国神经科医生面临一系列的问题，从疾病谱的变化、新出现的伦理和社会问题，到基础设施和现行政策。 在许多情况下，内在问题（庞大的患者群）和人为问题（医疗保险滥用、神经科医生和患者之间的不信任）会交织在一起，使得各自更加严重。一些神经科医生的保 护性医疗实践显著削弱了有效的临床实践。尽管神经系统疾病谱发生改变，但甚至在许多大学医院专科的发展尚不完善。中国神经科医师大多数都没有从事亚专科实 践，必须应对一般疾病，包括老龄化所致的多种类型压力以及以前很少面对的新出现神经系统疾病。此外，传统的神经内科无疑要根据诊室服务范畴的大幅扩大而面 临调整，包括但不限于慢性疾病，例如那些因脑血管疾病而遗留的疾病以及神经系统疾病致残需长期治疗的疾病。中国几年前开始实施的重要卫生改革与医疗保险制 度总体上显著影响了医疗领域，而神经病学实践无疑尤其如此。曾经支配病人治疗方案的是经济地位，其因教育程度、收入、就业和地理位置不同而有差异。现在保 险计划在制定治疗方案中起着越来越大的作用。一般情况下，由于医疗改革，更多的人可以获取神经科服务。医疗保险不同程度覆盖门诊和住院服务以及主要的诊断 程序、药物和后续治疗。与其他国家相比，中国的医生服务、药物，甚至是外科手术仍然相对便宜，因此患者、雇主和相应政府机构一般可以承担的保险计划。但即 使存在这种优势，也未能避免一些具有挑战性的问题，自实施医疗保险后不久，中国已出现医疗保险滥用事件。假索赔和身份盗窃使医疗保险福利支付给了虚假姓名 的用户。相反，有传言说有时保险机构会无明确理由地拒绝提供报销。当这样的事件发生时，医生或医院必须支付费用，这一后果令人悲哀。
       
      相对罕见神经系统疾病(如多发性硬化症（MS）)的医疗保险情况完全不同。基于有限的流行病学研究，中国大陆MS患病率估计为1.39/100,000 人，远低于邻近地区的香港、台湾、日本和韩国等（5~10/100,000）。虽然中国大陆MS患病率低于邻近地区的原因尚不明确，但中国人口基数大，此 类患者的实际人数并不少。MS急性复发的治疗可选用类固醇、血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。缓解疾病药物如RebifTM、BetasersonTM和利 妥昔单抗已经上市。然而，这些药物均不在医保报销范围，其价格远非普通中国人可以承受。不过目前，已有几家公司制定策略，争取在2014年将这些药物纳入 医保报销范围。

中国神经病学创新机遇

       美国某些神经病学专科医生对培训与资格证最初热情高涨，现在出现了降温，与之相比，中国神经病学领域的发展引人注目，最终普通神经病学医生与专科医生之 间将会划分明确的界限。当然，中国主要关注的是发展卒中项目。几乎在每家医院均建立了卒中病房；在某些情况下，综合卒中中心包括内科、血管内介入、康复与 卒中教育/预防等项目。例如，天津医科大学总院神经炎症中心正在上新项目。新项目将给予患者先进的专科服务和卓越的科研能力并重，取得了令人瞩目的成就。 神经康复与儿童神经病学的重要性也受到关注，某些中心成立这些科室证明了这一点。

       这些亚专科的发展不仅有利于向患者提供高质量的医疗护理，而且还为必要的医生创造了就业机会。随着中国这些大型神经病学中心的建立，研究成果的转化机遇 近在眼前。的确，对于神经科医生与神经科学研究人员及相关产业产品的开发者而言，前景一片光明，振奋人心。中国神经科医生与神经外科医师是最早将神经干细 胞研究转化应用于肌萎缩侧索硬化、脑瘫、MS等疾病的人员之一。由于缺乏随机、双盲、多中心试验，这些方法在国外获得认可受阻。此外，中国医生对干细胞来 源以及操作方法的定义不清，这进一步给上述方法的应用蒙上阴云。然而，2009年，中国卫生部实施了干细胞注射的临床应用法规。想提供干细胞疗法的机构必 须首先在临床试验中证明其安全性与疗效；然后由卫生部授权的监管人员对其进行评价，通过验证后，才能进行。虽然多数中国医院是公立性质，但如今允许开办独 资或合资私立医院。鉴于中国目前有助于神经疾病患者治疗的产品市场不断扩大，数个全球制药公司（包括上海GSK）已建立了国内研究机构。越来越多经验丰富 的科学家从欧美回国，他们渴望在这片员工富有激情和活力的土地上成立神经病学中心，因此才有了上述决策。引人注目的神经康复和健康相关领域的应用为中国提 供一个绝无仅有的发展机遇。

中国神经科医生教育

      在中国，许多立志投身该职业的高中毕业生在取得行医的机会前，直接进入5年制的医学院校攻读医学学士学位。虽然某些高校强调开设2－3年的额外课程学习生 物学或生物化学（称为7/8年制），但是无需普通的大学教育为学生学医做铺垫。根据1989年建立的认证系统，中国的医院分为3级。床位≥500张(相当 于美国的三级护理大学医院)的三级医院约占中国所有62000家公立医疗机构的2%。 神经科医生及其他医学学科的标准培训包括确定的3－4年课程，还要在内科、神经影像、不同的神经病学领域进行专门临床轮转，同时在三级医院内进行一些进 修。有神经科医生培训资格的机构须符合卫生部与神经病学教授制定的特定标准。此外，目前制定了供考试合格、获得执业证及设定薪水水平参考的指南。然而，这 些考试是针对的是普通执业医师，而非专门针对神经科医生。至今，尚未出台任何准入考试（如美国医护执照考试）或与美国神经病学住院医师匹配的程序。神经病 学住院医师候选者常招募自大学医院或地区医院。

       中国神经病学PhD 计划为3年制，提供神经科医生的额外或辅助培训，着重于临床或研究技能。PhD 计划与美国等国的会员资格培训不同之处是培训不提供任何亚专科相关的信息输入。一般而言，神经病学实践吸引高质量的医学毕业生，这表明在中国该发展领域的 潜力巨大。

未来展望

       我们注意到中国神经病学实践与神经病学障碍增多，这需要明确的方向、步伐与质量控制。和中国在工业化与经济效益上获得的成功一样，神经病学领域世界级综 合计划的发展必然需要组织良好的临床、科研与教育计划以及康复中心、电子病历设施系统和专门针对儿童和老年的议程。有关应用多种药物导致主要疗法淡化的趋 势，应予以制止。必须充分重视优先给予患者长期随访，从而在此几年间真正增加神经科专家的经验。

       中国按诊疗收费付薪系统中不恰当的激励机制已导致费用快速增长、低效、低质/无法承担的医疗费用以及医学伦理的沦丧。

       神经病学医护人员的激励机制重建不应拖延，只有这样才能恢复神经专科医生与患者之间的信任。虽然许多学术型神经病学中心争先恐后地迎接亚专科运动，但是大规模培养科研之用的PhD毕业生无法提供可胜任患者基本治疗的人员。为了满足这一需求，必须实施神经专科医生认证培训计划。 此外，在新的医疗健康时期，中国的基础神经病学实践及其新开设亚专科的长期活力将依靠政府强有力的支持。就科研与发展而言，中国神经专科医生兼研究人员有 巨大的机会充分利用其大样本患者人群和先进的神经诊断工具进行转化研究。传统的中药缓解疾病的基础可能是将提取自重要药用植物的纯分子配制成药而发挥神奇 的作用。不可避免的是，由于在技术和经济方面不但涌现出新的机遇，可以合理地预测中国神经专科医生将为全球疾病发病机制与疗法的认识做出贡献。