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睡眠中的暴力行为
2011-11-10 16:35:20 来源：中国医学论坛作者：评论：0 点击：

睡眠中的暴力行为指在睡眠中出现恐怖性梦境并伴发暴力行为，常致自伤或伤及配偶。该病人群发生率约0.38%，患者约90%为男性；在任何年龄段均可发生，老年人发生率较高，为0.5%，以60岁以上者多见，年轻人相对少见。睡眠医学将此类病症称为快速眼球运动（REM）期睡眠行为异常（RBD）。

　　病因

　　RBD多与神经系统疾病有关，常见于神经系统变性疾病，如多系统萎缩、路易体痴呆及老年性痴呆等。我院一项研究显示，在帕金森病患者中，此病发生率约50%；脑干的某些病变（如发作性睡病、多发性硬化、肿瘤及脑血管病等）易诱发此病。

　　服用某些药物（如巴比妥类、硝西泮、选择性5-HT再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药及β受体阻滞剂等）或在用药期间骤然停药亦可诱发或加重RBD，但多为急性发作，较少引起长期慢性症状。

　　诊断

　　（1）在REM期出现肌肉失弛缓或张力增高，如肌电图显示持续或间断性下颏肌电张力过度增强、下颌肌电位相性活动增加或肢体（上肢或下肢）肌电活动存在过多的位相性抽动。

　　（2）至少存在下述一项：① 有与睡眠相关的伤害及潜在性伤害或破坏性行为病史；② 视频多导睡眠监测示有异常REM期睡眠行为。

　　（3）脑电图示REM期睡眠无癫痫样电活动。

　　（4）睡眠异常不能用其他睡眠障碍、身体疾患、神经精神系统疾病、药物或身体运动障碍解释。

　　特点

　　RBD 患者常在睡眠中出现突发性剧烈的躯体活动甚至暴力行为，且与生动的恐怖性梦境有关，少数患者可伴梦游。其危害性在于，睡眠中突发的异常行为（如喊叫、肢体击打及奔跑等）常致患者自伤或坠床，造成轻度外伤、皮下血肿、骨折及硬膜下血肿等损害，且约64%患者在发病时伤及配偶。在觉醒后，多数患者能叙述其在做梦，内容多为恐怖性的，如被野兽攻击或追逐或与对方搏斗、厮杀等。由于此病发生于睡眠期，常被患者及家属忽视，多在出现外伤时才会就诊，且多数医师缺乏诊治RBD相关知识，常导致误诊。

　　在临床上遇到RBD患者时，应予高度重视，充分了解患者的病史和临床表现，分析可能病因，并进行详细的神经系统检查，尤其注意排查脑干病变。此外，还应与睡眠型癫痫相鉴别。视频多导睡眠监测及头颅磁共振成像是最重要的诊断及鉴别诊断手段。

　　治疗

　　一般措施在明确诊断后，应先治疗原发病，并对患者及配偶采取预防性保护措施，如搬走卧室内潜在性危险和易碎物品、撤除障碍物、在床边铺软垫或地毯等。

　　药物治疗当患者行为转为困扰或危险时，须予药物治疗。可少量使用氯硝西泮或普拉克索等，其中，前者为首选，有效率达89.81%。其作用机制为，增加与REM期睡眠相关的脑干GABA受体刺激，改善梦境并抑制相关的运动行为，但不能恢复患者在REM期的肌肉失弛缓及完全改善睡眠时的肌紧张状态。

　　氯硝西泮治疗初始剂量为0.25 mg睡前服用，据我院经验，多数患者服用该剂量即有明显效果，有些患者须加至0.5～1 mg。老年患者应以最低有效剂量为宜，以免因药物导致步态不稳和跌倒等。此外，伴睡眠呼吸暂停综合征者如须服用，应在采取改善通气措施后少量使用。

作者：解放军总医院南楼神经科解放军总医院睡眠医学研究中心张熙

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