重视CKD蛋白尿的早期防治
2012-02-10 09:39:42   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　CKD在发病初期大多没有主观不适，易被忽视，若不能及早发现，患者的肾脏功能在不知不觉中逐步恶化，最终发展至终末期肾脏病而须透析治疗。然而，定期检查尿常规、血压及必要的血液生化检查，就可发现大部分CKD的早期迹象，此时如能在医生的指导下采取针对性的治疗可以延缓甚至停止CKD的进展。

　　为此，本报特邀首都医学大学宣武医院肾内科贾强教授为主任编委，联合另外5位肾内科专家一起从CKD的早期防治开始谈起，为读者介绍如何进行CKD的蛋白尿、患者、贫血、骨病管理，以及透析的抗凝和血压波动管理。本专题分两次刊出，本期为A6～A7版。敬请关注。

　　蛋白尿是CKD的主要表现之一

　　微量白蛋白尿（MAU）是CKD早期筛查指标之一。若患者尿中白蛋白定量＞20 μg/min（或者＞30 mg/24h）则视为异常，即存在微量白蛋白尿；若24h尿蛋白定量持续超过200 mg，则称为“临床蛋白尿”，简称蛋白尿。尿蛋白定性试验阳性为判定蛋白尿的筛查方法之一，但其受多种因素影响（如尿量多少），不如24小时尿蛋白定量可靠。传统的24h尿蛋白定量方法也有缺点，如尿液收集不方便、尿量计算的误差以及受24h身体活动量的影响等。

　　针对上述缺点，美国肾脏病/透析临床实践指南（K/DOQI）建议，采用测定晨尿尿蛋白/尿肌酐比值（或尿白蛋白/尿肌酐比值）的方法来评估蛋白尿，以尿蛋白/尿肌酐比值＞200 mg/g为异常。若尿蛋白和尿肌酐均采用mg/dl为单位，则二者的比值近乎等于24h尿蛋白定量。但尿蛋白/尿肌酐方法也有某些局限性，通常用于大量患者的筛查，尚不能取代24h尿蛋白定量法。

　　明确蛋白尿的病因至关重要、治疗应从源头抓起

　　CKD患者蛋白尿的病因主要来自两个方面，一是由肾脏本身疾病引起，二是为全身性疾病在肾脏的表现（如高血压、糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤等）。

　　应根据病史、查体及相关辅助检查进行综合分析后才能作出正确诊断，并据此制定标本同治的治疗方法。对于部分患者，肾活检是确诊的重要手段之一，目前认为，对于单纯蛋白尿持续≥1 g/24h或同时伴有血尿的患者（尤其是既往无糖尿病或高血压病史者），应进行肾活检；对于单纯性血尿、蛋白尿＜1 g/24h伴或不伴血尿的患者，可暂不考虑肾活检，某些特殊情况下要由肾脏专科医师评估后决定。

　　病因治疗是降低蛋白尿的根本方法，原则上应以肾脏病理类型为依据确定治疗方法。在选择治疗方案时，既要考虑存在的共性问题（如蛋白尿程度、有无高血压），又要重视个体特点。由高血压和（或）糖尿病引起的蛋白尿，强调优化联合用药，力求降压、降糖达到靶目标水平。

　　对于免疫相关的原发性或继发性肾小球肾炎，目前已有循证医学证据充分的多种药物组合方案可供选择，如糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A、他克莫斯（FK506）、霉酚酸酯、雷公藤多甙片等，但具体用药方案比较复杂，应参照相关疾病的诊疗规范进行。

　　控制蛋白尿和高血压是延缓CKD进展的重要环节

　　CKD患者普遍合并高血压，存在微量白蛋白尿的2型糖尿病患者的高血压发生率为40%～83%，存在大量白蛋白尿的2型糖尿病患者的高血压发生率为78%～96%。绝大多数非糖尿病肾病患者同样合并高血压。

　　大量循证医学证据显示，蛋白尿、高血压与肾功能恶化密切相关，并增加心血管事件的发生危险，即使是微量蛋白尿，也是内皮功能障碍的标志和发生心血管事件的危险因素。因此，在制定CKD防治策略时必须紧紧抓住控制蛋白尿和降低血压这两个重要环节。

　　美国第7版高血压防治指南（JNC 7）及2007年欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会（ESH/ESC）的高血压指南推荐，对于糖尿病或CKD患者，降压目标应＜130/80 mmHg，降低尿蛋白使之尽可能接近正常范围。MDRD研究结果认为，对于24h尿蛋白定量＞1.0 g的CKD患者，血压控制在125/75 mmHg以下对肾脏具有更好的保护作用。

　　目前认为，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是具有控制尿蛋白、降低血压和肾脏保护作用的药物。K/DOQI指南推荐，糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者，无论是否伴有高血压，均应选择一种ACEI或ARB类药物治疗。新近，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）发布的CKD早期识别和治疗指南也给出了相似的推荐。在ROAD研究中，经对非糖尿病的CKD患者进行3.7年的随访后发现，在降压作用相似的情况下，氯沙坦、贝那普利逐渐加量组患者的蛋白尿降幅更大，主要复合终点发生率明显低于固定剂量组。

　　从理论上推测，ACEI与ARB联合应用的双重肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断的治疗方法，应当具有更强的效力。2008年8月16日，《柳叶刀》杂志上揭晓了替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究（ONTARGET研究）的最新亚组分析结果，这项以肾脏转归为终点的分析显示，雷米普利联用替米沙坦虽可进一步减少尿蛋白，但其他肾脏转归均劣于单一用药，这一结果挑战了ACEI联用ARB具有更强肾脏保护作用的观点。在同期述评中，希腊及美国的两位肾病学家指出，应审慎对待这一结果，两药联用对多数患者均不适用，但对于尿白蛋白排泄率＞1 g/24h的严重肾病患者还是有益的。

　　因此，在得到更多的循证医学证据之前，ACEI与ARB的联用尚应只限于具严重蛋白尿或某些心力衰竭的患者使用。

　　总之，虽然关于降低尿蛋白的研究十分活跃，但仍有20%～40%CKD患者的蛋白尿持续存在，人们一直在努力寻找增强降蛋白尿效应的方法。

作者：首都医科大学宣武医院肾内科 贾强 
作者：首都医科大学宣武医院肾内科 贾强作者：首都医科大学宣武医院肾内科 贾强