慢性肾脏病患者贫血的管理
2012-02-10 09:34:44   来源：   作者：  评论：0 点击：

贫血是慢性肾脏病（CKD）最常见表现之一，可出现于CKD早期，约90%肾小球滤过率＜25~30 ml/min的患者存在贫血表现。贫血常使患者出现纳差、乏力、情绪不佳及活动耐量下降等症状，并可引起左心室肥厚及左心功能不全，增加患者住院风险，延长住院时间，并增加死亡率。纠正贫血可明显改善这些症状，提高患者的生活质量，延缓肾功能的恶化，并保护心脑血管功能。因此，加强对CKD患者贫血的管理具有非常重要的意义。

　　肾性贫血的诊断及CKD患者贫血评价

　　促红细胞生成素（EPO）的绝对或相对缺乏所致贫血被称为肾性贫血。但EPO缺乏不是造成CKD患者贫血的唯一原因。在根据2006年肾脏病生存质量指导（K/DOQI）CKD贫血治疗指南做出贫血诊断[成年男性血红蛋白（Hb）＜13.5 g/dl、成年女性Hb＜12 g/dl]后，还须排除其他原因所致的贫血，尤其当贫血程度与肾功能水平不一致或表现为白细胞较少和血细胞减少时，须进行仔细检查。

　　⑴ 全血细胞计数：当红细胞平均体积（MCV）＜80 fl时，提示可能存在缺铁性贫血；若MCV＞100 fl，则可能存在叶酸或维生素B12缺乏所致贫血；若网织红细胞计数降低，提示可能存在纯红细胞再生障碍性贫血（简称“再障”）或再障。

　　⑵ 血清铁相关指标： 包括血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度（TSAT），铁蛋白反映组织铁储存情况，＜100 ng/L提示存在铁缺乏；TSAT反映可利用铁的情况，＜15%亦提示铁缺乏。

　　⑶ 血清叶酸和维生素B12含量测定。

　　⑷ 便潜血：阳性时须行腹部超声、胃镜等检查了解有无消化道疾病，尤其是消化道恶性肿瘤。

　　⑸ 血浆全段甲状旁腺激素（iPTH）测定：是诊断继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的主要指标。CKD患者若存在SHPT，可表现为纤维性骨炎，影响骨髓造血，引起贫血或影响EPO疗效。

　　⑹ 基础肾脏病活动的相关指标：须明确有无系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎及血栓性微血管病等疾病所致贫血。

　　⑺ 骨髓像检查：对于末梢血像检查可见较多幼稚细胞或存在骨痛、单克隆免疫球蛋白血症（尿症）等血液系统肿瘤性疾病表现患者，还须行骨髓穿刺检查，以了解骨髓增生情况及有无血液系统疾病。

　　CKD患者贫血的治疗目标值

　　2006年K/DOQI推荐的CKD患者Hb目标值为＞11 g/dl。鉴于CHOIR和CREATE研究显示，将CKD患者Hb纠正至＞13 g/dl，不能获得更多心血管方面益处，甚至增加患者死亡、卒中、心梗及因心衰住院风险。因此， 2007年，K/DOQI将CKD患者Hb目标值定为11~12 g/dl，不推荐＞13 g/dl。

　　2009年发表的CTRATE研究显示， 2型糖尿病合并CKD 3～5期的贫血患者，将Hb目标值定为 12.5 g/dl，发生卒中和心血管介入治疗风险显著增加。2011年6月24日，美国食品与药物管理局（FDA）发表声明，若非透析患者Hb＞10 g/dl或透析患者Hb＞11 g/dl，即应减少红系造血刺激剂（ESA）剂量，以最小的剂量达到减少输血及提高生活质量的目的。

　　治疗

　　EPO治疗 国内现有的EPO包括EPO a和b。非透析或腹透患者初始剂量为80~120单位/（公斤·周），分1~2次皮下注射；血透患者的初始剂量为120~180单位/（公斤·周），分1~2次静脉注射。可据患者的Hb水平和临床情况决定具体剂量。在初始治疗或调整剂量后，须每2周复查 Hb一次，在Hb 达标后每4周复查一次。一般须根据Hb变化及时调整EPO剂量。

　　若在一定剂量ESA治疗下Hb水平反而下降，或维持一定Hb水平所需ESA剂量显著增加，或ESA＞500单位/（公斤·周），但Hb仍不能达标，则为疗效不佳，其原因包括感染、缺铁、慢性出血、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、叶酸或 维生素B12缺乏、多发性骨髓瘤、营养不良及EPO抗体所致纯红细胞再障。

　　铁剂足够的铁储备是EPO发挥疗效的前提条件，在使用EPO治疗前须评价体内铁储备情况，对于铁缺乏患者，在纠正缺铁后方可予EPO治疗。在EPO治疗期间通常须口服或静脉补铁，并每1~3个月复查血清铁指标一次。

作者：北京大学第一医院肾内科 周福德
作者：北京大学第一医院肾内科 周福德