经支气管镜肺减容术
2013-08-18 19:22:42   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病。由于该病本身的不可逆性，内科药物治疗效果有限。到目前为止，尚无任何一种药物能改变COPD患者肺功能进行性下降的趋势。
　　COPD患者多为中老年，常合并较多基础疾病，外科肺减容术有风险大、并发症多、术后恢复慢、住院时间长、死亡率高等风险，因此很多患者无法接受手术。

　　2002年3月，第1例支气管内活瓣（EBV）置入肺减容手术的完成，正式拉开了介入肺减容时代的帷幕。本报特约浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授等撰稿，为读者介绍EBV置入肺减容术在COPD患者中的应用，于A7～A8版刊出。

　　经支气管镜肺减容术技术原理

　　经支气管镜肺减容术（BLVR）是在支气管镜直视下通过多种微创非切除技术，使肺气肿组织萎陷，减除肺气肿严重的肺叶、肺段的容积（图1）。

　　EBV置入技术是所有BLVR技术中开始最早、研究最多、最为成熟的一种。支气管镜直视下，在靶肺叶段支气管开口处置入单向活瓣，吸气时活瓣关闭，呼气时活瓣打开，随着每一次呼吸，潴留在靶肺叶内的残气逐渐排出，过度膨大的肺组织逐渐萎陷，出现肺不张，实现肺减容，使原来被压迫的相对正常的肺组织得以膨胀，膈肌上移，呼吸运动幅度增加（图2）。

　　目前，可供临床使用的EBV有两种型号：EBV- TS-4.0和EBV-TS-5.5，其适用范围分别是直径为4.0～7.0 mm的支气管和直径为5.5~8.5 mm的支气管。将活瓣装载到与之大小匹配的递送器内后，通过支气管镜2.8 mm工作通道，置入靶肺叶段支气管开口位置即可，操作过程十分简单（图3）。

　　BLVR的应用和发展

　　2002年至今，EBV置入技术的应用已有十余年历史，经过不断改进与完善，目前在全球已治疗了近5000例患者。2010年，EBV在中国取得了国家食品药品监督管理局（SFDA）认证，被正式引进中国，在我国部分地区的三甲医院逐步开展。

　　2010年的《新英格兰医学杂志》和2011年的《欧洲呼吸杂志》分别刊登了在美国和欧洲进行的大样本、前瞻、随机、多中心，使用单项活瓣缓解肺气肿临床试验（VENT）研究的结果，即，对于同时满足以下三项（ ① 高度的非均质性肺气肿；② 肺叶完全闭塞；③ 叶间裂完整）的COPD患者，经EBV置入术后，其第1秒用力呼气量占预计值的百分比（FEV1%）、6分钟步行试验（6MWT）及生活质量获得显著改善。

　　有关VENT研究的进一步分析显示，FEV1%显著提高、运动耐量明显改善的关键是实现目标肺的减容。而实现目标肺减容的关键是靶肺叶的完全闭塞，即在实现EBV完全封闭靶肺叶的同时，靶肺叶与相邻肺叶间无旁路通气的存在。

　　Chartis肺评估系统（图4）的问世使精确评估肺叶间旁路通气的存在与否成为可能，也为我们取得最佳介入治疗效果提供了可能。Chartis肺评估系统包含一台Chartis主机和一个末端带球囊的导管，球囊充气后可以阻塞气道，将导管连接至主机，通过对靶区域内气流和压力的测量，Chartis主机可以计算出阻力，结合三者的变化，判断靶肺叶有无旁路通气。每个肺叶的评估需要3~5分钟。

　　2012年，赫氏（Herth）在《欧洲呼吸杂志》上发表了一篇关于Chartis肺评估系统的研究。该研究结果表明，Chartis系统评估旁路通气的准确度可达75%；通过EBV置入治疗，患者可获得显著的临床疗效。旁路通气阴性（CV-）的患者，术后30天的平均FEV1%提高（23±24）%，6MWT平均提高31 m，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分平均下降13分。

　　Chartis肺评估系统技术原理

　　显示屏中橘黄色代表靶支气管内的气流，球囊封闭靶支气管后，气流随时间逐渐下降直至消失，说明靶肺叶旁路通气阴性（图5），气流随时间无明显变化，旁路通气阳性（图6）。

　　EBV治疗适应证和禁忌证

　　适应证

　　1. 高分辨率CT（HR-CT）证实的高度非均质性肺气肿；

　　2. 肺功能检查：

　　· FEV1%达预计值15%~45%

　　· 残气量（RV）＞预计值（正常值）的1.8倍（180%pred）

　　· 肺总量（TLC）＞预计值（正常值）的1.2倍（120%pred）

　　3. 6MWT＞140 m

　　4. 靶肺叶与相邻肺叶间无旁路通气（Chartis评估）

　　禁忌证

　　1. 伴支气管镜检查禁忌证者

　　2. 活动性感染患者

　　3. FEV1%占预计值的百分数＜15%

　　4. 一氧化碳弥散量（DLCO）＜预计值（正常值）的20%

　　EBV治疗的 优点和不足

　　优点：疗效显著、创伤小，恢复快，操作简单，活瓣可以取出，不影响未来的肺气肿肺减容手术和肺移植治疗。

　　缺点：成本较高，费用相对较贵，目前在我国尚未进入医保报销范围，因此其应用受到限制。