社区下呼吸道感染的处理
2012-10-09 18:39:59 来源: 作者: 评论:0 点击:
下呼吸道指喉部以下的呼吸器官,包括气管、支气管及肺组织。下呼吸道感染通常以咳嗽为主要症状,往往伴咳痰、呼吸困难、喘息、胸部不适或胸痛,急性感 染时多伴发热、头痛等全身表现,但须与鼻窦炎、支气管哮喘或心功能不全等其他非下呼吸道感染性疾病相鉴别。成人下呼吸道感染包括急性气管炎、社区获得性肺 炎(CAP)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、支气管扩张急性加重等。CAP和COPD急性加重是社区最常见的下呼吸道感染,其常见致病菌在不同 类型患者中各有不同,抗感染治疗也有不同选择。本文通过病例分析,介绍这两类疾病的诊治。
首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科 刘晓芳
在门诊中常遇到咳嗽、咳痰伴发热同时肺部听诊可闻及湿公式音的患者,此时如何诊断、是否须行胸部影像学检查(如胸透或胸部平片)是医生常须思考的问题。
患者的诊断及辅助检查的选择须根据其目前病情并结合以往病史加以考虑。对于无慢性肺病病史的患者,咳嗽伴咳痰、胸部不适症状提示急性支气管炎的可能, 但须排除鼻窦炎或哮喘等其他疾病引起的类似症状;而当患者咳嗽、咳痰等伴发热>4天,或伴呼吸困难、气促时,须考虑CAP的可能,应行X线影像学检查,若 发现新近出现的肺部阴影,可诊断为CAP;对于既往有COPD或支气管扩张的患者,呼吸道症状加重时须考虑慢性疾病的急性加重。COPD及支气管扩张症的 急性加重表现为呼吸困难或咳嗽、咳痰较原有状况加重,若患者影像学检查示肺部片状阴影,则提示合并肺炎,但仍须注意排除肺癌、肺结核等疾病。
社区获得性肺炎
概念
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在明显差异。CAP是一种常见的威胁人类健康的感染 性疾病,也是社区最常见的下呼吸道感染之一。近年来,因人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,CAP的诊治面临很多问题。
诊断
CAP的诊断依据为:① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重,并出现脓痰,伴或不伴胸痛;② 发热;③ 肺实变体征和(或)闻及湿公式 音;④ 白细胞计数>10×109 /L或<4×109 /L,伴或不伴细胞核左移;⑤ 胸部X线检查示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔 积液。在排除肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疾病后,若有以上①~④项中任何1项加第⑤项,即可诊断为CAP。
治疗
作为一种常见的下呼吸道感染,CAP可发生在任何年龄和健康的人群中。在成年人群,CAP既可发生于青壮年,又可发生于65岁以上的老年人。患者是否有基础疾病及合并症导致肺炎的轻重程度各有不同。
2006年,中华医学会呼吸病学分会发表的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》强调了对CAP病情严重程度的评估,针对不同人群CAP常见病原体的初始 经验性抗感染治疗给出建议(表1),并列出特定细菌感染的危险因素(表2)和某些特定状态下CAP患者易感的病原体(表3)。
病例学习
病例1
患者男性,21岁,着凉后咳嗽、咳痰4天,发热3天,体温38.5℃,既往体键。门诊检查血常规示白细胞计数为11.2×109 /L,中性粒细胞占82%;胸片示右下肺阴影。门诊医生给予阿奇霉素0.5 g/d,体温无下降趋势,咳嗽、咳痰无好转。
1. 患者应如何诊断并怎样选择治疗?
患者初始抗感染治疗失败,但病史等临床资料支持CAP诊断,此时应注意分析CAP的病原菌。一般青年人无基础疾病患者的CAP病原菌以革兰阳性球菌和 非典型病原体为主,且我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药比例高,故治疗可选择第1代或第2代头孢菌素联合大环内酯类药,或使用呼吸喹诺酮类药。
2. 诊治CAP时还须注意什么?
诊治时还须考虑到患者的并发症情况,尤其65岁以上老年人,是否合并COPD、糖尿病、心力衰竭、口服糖皮质激素、意识障碍、过去的1年内是否有住院 史、过去的数月内是否曾应用抗菌药物等。所有年龄和多种人群的肺炎患者一旦合并恶性疾病、肝肾疾病或还在接受免疫抑制治疗,都可增加合并症的风险。COPD的诊断
慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重
在我国,COPD同样是严重危害人民身体健康的重要的慢性呼吸系统疾病之一。COPD是一种具有气流受限特征的可预防和治疗的疾病,气流受限不完全可 逆,呈进行性发展,与肺部对香烟、烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关,通过肺功能检查确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,第1秒用力呼 气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%表明存在气流受限,且不能完全逆转。
急性加重期的抗感染治疗
COPD急性加重多由细菌感染诱发,故抗生素治疗在COPD加重期有重要作用。当患者呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增多及脓痰时,须根据COPD的严重程度及相应的细菌分层情况,结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏试验结果尽早给予患者敏感的抗生素治疗。
通常COPD Ⅰ级或Ⅱ级患者(表4)病情加重时,其主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌,可选择青霉素、β-内酰胺酶抑制剂(如阿 莫西林、克拉维酸等)、大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等药治疗,一般可 口服用药。
若患者对初始治疗反应欠佳,须收住院,及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
抗病毒治疗
在可疑流感时,不推荐经验性抗病毒治疗。当患者有发热、肌肉疼痛、全身不适等典型流感症状时,结合当地流感流行情况,病程在2天内可考虑给予抗病毒治疗。
病例学习
病例2
患者男性,78岁,反复咳嗽、咳痰20余年,冬季着凉后加重;近8年伴活动后气促;近3个月咳痰加重,多次于急诊治疗;1周前着凉后咳嗽、咳痰加重, 伴发热,体温38.5°C, 3天前于门诊静脉滴注左氧氟沙星0.6 g/d,症状无明显缓解,仍发热,咳白色黏痰。既往吸烟40余年,20支/日,戒烟 3年;有糖尿病病史10余年;否认结核病史。查体见桶状胸,双肺叩诊过清音,双中下肺野可闻及湿公式音;心律齐,无杂音;腹软,无压痛,肝脾肋下未及;双 下肢无水肿。辅助检查提示,3年前肺功能(支气管舒张剂后)FEV1/FVC为 56.7%,FEV1为58.9%预计值;血常规示白细胞计数为 11.2×109 /L,中性粒细胞占 82.3%;胸片示双肺透亮度增高,双肺纹理粗重,双下肺散在浅淡密度斑片状影。
1. 该患者应如何诊断?
根据患者病史、体征、胸片、肺功能表现,排除肺结核、支气管扩张症及支气管哮喘等,诊断为COPD Ⅱ级;结合其近期有发热、咳痰史,胸片示片状渗出阴影,诊断为COPD急性加重合并肺炎。
2. 该患者应如何治疗?
患者为COPDⅡ级急性加重,致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌,抗生素可选择左氧氟沙星。但患者对初始治疗反应欠佳,须注意其有基础 疾病且发病前3个月内反复应用抗生素治疗,可能合并耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌,甚至是铜绿假单胞菌感染,须及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗 生素,应住院治疗。该患者住院后给予哌拉西林/舒巴坦静脉滴注抗感染及祛痰治疗后,感染治愈。
COPD急性加重严重程度的评估
■ 链接
结合患者急性加重前的病史、症状、体征,比较肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标,判断本次急性病情加重的严重程度。
肺功能测定 FEV1<1 L提示严重发作,但加重期患者常难以配合肺功能检查。
动脉血气分析 动脉血氧分压(PaO2)值<50 mmHg、动脉血二氧化碳分压值>70 mmHg、pH<7.30提示病情危重,须严密监护并给予呼吸支持治疗。若有条件,应转入内科或呼吸重症监护病房。
胸部影像学及心电图(ECG)检查 胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他有类似症状的疾病。若患者出现低血压或高流量吸氧后PaO2不能达 到>60 mmHg,须警惕肺血栓栓塞症的可能,此时须行CT肺动脉造影等相关检查。ECG有助于鉴别心律失常、心肌缺血及右心增大和(或)肥厚。
其他实验室检查 患者血象(白细胞及红细胞计数、血小板等)、血液生化指标等检查及病原学检测等均有助于治疗COPD急性加重,并可指导治疗。
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