口腔矫治器治疗睡眠呼吸暂停
2012-08-07 08:50:54   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

人生1/3的时间是在睡眠中度过的。睡眠医学是新近兴起的一门边缘科学，在世界各地得到了多个学科的重视，国内外成立了 众多的睡眠呼吸疾患研究治疗中心。今天的医学研究证实，人类许多疾病的发生和发展与睡眠呼吸障碍密切相关。其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome, OSAHS)已经成为了临床医学中新的研究热点，口腔医学也在其中起着前所未有的作用。

　　OSAHS是一种患病率较高，而且具有潜在致死性并发症的疾患，多数患者存在上气道狭窄等形态异常，睡眠过程中反复出现上气道阻塞、呼吸暂停和低氧血症。当每夜（以7小时计）出现30次以上呼吸暂停或每小时的呼吸暂停超过5次，即可以作出诊断。

　　与OSAHS相似的还有一种疾病称为单纯鼾症，区别在于主要以睡眠中响亮的鼾声为特征和就诊主诉，没有明显的呼吸暂停、上气道阻塞和缺氧过程。因此，对患者本人的影响也小得多。但是，响亮的鼾声常常影响一同居住者的正常睡眠。

　　口腔矫治器是最近二十年发展起来的一种治疗措施。患者通过戴用口腔矫治器，将患者下颌在睡眠时固定于向下向前的位置，扩大病并稳定上气道，从而改善通气功能。口腔矫治器治疗的客观有效率为88.2％，主观有效率为93.3％。

　　上气道与舌、软腭、舌骨等口颌系统结构密切相关。因此，睡眠期间口腔矫治器直接作用于口腔内部，影响口颌系统与上气 道的解剖和功能关系，从而间接增大咽气道，缓解呼吸暂停和低通气，消除鼾声，属于保守治疗，风险性相对较小。目前，虽然疗效尚不能与CPAP相比，但是其 与众不同之处在于：

　　1. 轻便，便于携带。

　　2. 舒适，安全无创，易于为患者所接受。

　　3. 易于制作，使用方便。

　　4. 疗效肯定，主观有效率93.3％，客观有效率88.2％。

　　5. 费用低廉。

　　实践中，多数患者正是因为这些优点而选择口腔矫治器作为主要的治疗措施。

　　（一）适应症

　　尽管口腔矫治器治疗鼾症和OSAHS有着诸多的优点和较高的有效率，但并不是所有的患者都适用，临床应用中有其比较严格的适应症。

　　1.鼾症。

　　2.轻、中度的OSAHS。

　　3.不能耐受CPAP的重度OSAHS。

　　国内、外的研究表明口腔矫治器治疗轻、中度OSAHS较重度OSAHS效果更加。因此，应当向轻度OSAHS患者提供口腔矫治器作为首选治疗；而不能耐受CPAP者，特别是AHI < 50次/小时者，应该试用口腔矫治器。

　　口腔矫治器直接作用于口腔内部，下颌受矫治器的引导被迫向下、向前处于新的位置，颌下肌群反射性拉下颌向后产生向后 的力通过矫治器传至上颌由上颌的牙齿、牙槽骨和颌骨承担，矫治器对下颌产生向前的推力由下颌牙齿、牙槽骨和颌骨共同承担。因此，口颌系统的一些疾患就成为 口腔矫治器治疗的禁忌。

　　1.中枢性睡眠呼吸暂停。

　　2.严重的颞下颌关节紊乱综合症。

　　3.严重的牙体疾病和牙周疾病。

　　4.牙齿数目过少。

　　5.鼻阻塞性疾病。

　　（二）矫治器种类

　　在口腔医生介入OSAHS治疗的近20年发展历史中，已经开发出多种治疗OSAHS的矫治器。一种矫治器可以直接或间接作用于下颌、舌、软腭等上气道及其周围组织中的一个或多个结构。

　　根据口腔矫治器的作用部位和作用方式的不同，可以分为以下几类：

　　1. 舌牵引器

　　其理论基础认为舌体大、舌后缀是上气道狭窄阻塞的重要原因，通过矫治器前方球形物内产生负压吸附舌体向前，防止其后坠从而达到稳定上气道的目的。

　　2. 软腭作用器

　　通过矫治器上的部件稳定软腭和悬雍垂，减轻其在睡眠期间的振动，由于不适感明显，目前已经很少使用。

　　3. 下颌前移矫治器

　　以口腔矫治器使下颌位置被动前移。下颌前移器是目前应用最为广泛的一类矫治器此类口腔矫治器设计的变化甚多，成员最众，使用最多。改良Activator式（图7），改良Twin-Block式，软塑料复位器式矫治器等矫治器均属此类。

　　根据下颌前移矫治器结构的不同可以分为一体式口腔矫治器和分体式口腔矫治器：

　　

　　1.一体式口腔矫治器由一整块塑料基托构成，矫治器为一完整的整体。上下颌牙齿分别就位后，下颌即处于向下向前的位置，不能有其他方向的移动。

　　2.分体式口腔矫治器由上下两部分构成，彼此分开。戴入后两部分彼此相接触，下颌可以作一定范围的前伸和侧方运动，而且调整下颌前移的幅度也比较容易。

　　根据口腔矫治器决定的下颌位置是否可以调整，分为可调式矫治器和不可调式矫治器：

　　1.不可调式矫治器的下颌位置在矫治器制作前已经确定，并用河蜡记录。矫治器一旦制作完成，下颌位置即不能调整，除非重新制作矫治器。

　　2.可调式矫治器内安装有可以调整下颌位置的简单装置，使下颌渐进性前移，最终确定在疗效满意和下颌舒适方面取得平衡。

　　目前，临床最常使用的口腔矫治器有以下几种：

　　1.改良Activator式矫治器：外形与口腔正畸科使用的Activator功能矫治器相似。不同之处在于上下颌后牙区分别增加了固位作用的卡环，前牙区分别使用唇弓和切牙塑料帽分散牙齿承担的力量，避免少数牙齿负担过重，并且起到间接固位的作用。

　　2.软塑料复位器式矫治器（Positioner）：又称为软合垫式矫治器，由弹性材料制成，依靠矫治器进入牙齿硬组织的倒凹获得固位力。矫治器覆盖上下牙列的合面、唇颊面和舌面。使得多数牙齿的受力更加均匀分散。

　　3.双合板矫治器：又称为改良Twin-Block式矫治器，分为上下两部分，彼此之间以位于双尖牙处的斜导面相互 接触。与Twin-Block不同之处在于改变了斜导面的方向，与正常人的开口道方向几乎垂直。矫治器就位后，下颌即处于向下向前的位置不能后退，又有一 定的活动余地。

　　4.Silensor矫治器：Silensor是矫治器的商品名，属于分体式矫治器，上下颌两部分覆盖全牙列河面和轴面，彼此之间以杆连接。临床上可以根据疗效和患者下颌运动潜力换用不同长度的连接杆。

　　OSAHS的有效治疗措施有限, 在下颌前移类矫治器发展中，始终围绕前移下颌这一最基本的原理，目的是开发一种相对简单，并且有效、舒适、容易制作和使用的矫治器。由于OSAHS需要长 期治疗这一特殊性，不断提高矫治器的舒适性，充分体现较CPAP更容易被患者所耐受是口腔矫治器发展的重要方向。

　　（三）口腔矫治器的治疗机制

　　应用头影测量分析OSAHS患者戴用下颌前移矫治器后的上气道及其周围结构的变化特征，发现腭咽和舌咽增宽，软腭与 舌体接触长度缩短，舌骨位置提高。磁共振三维成像手段研究发现，OSAHS患者戴用口腔矫治器后，除鼻咽外，咽腔各段的截面积和体积全面增大，口咽部更明 显。上气道总体积增加了13.5％。不仅上气道的矢状径增加，而且横径增大更明显，涉及上气道各段，而且上气道的形状也发生了变化，上气道的椭圆形状有进 一步扁平的趋势。

　　因此，根据戴用矫治器前后上气道及其周围结构的影像学对比研究，概括口腔矫治器的治疗原理包括以下几个方面：1.口腔矫治器通过前移下颌，颏舌肌带动舌体前移，舌骨上抬，口咽增大。

　　2.下颌前移时，舌被牵拉前移，软腭摆脱舌的压迫，软腭后气道间隙扩大。

　　3.下颌前移改变了软组织张力，使其稳定性增强。

　　4.下颌前移还可能通过刺激颞下颌关节的感受器，提高上气道的稳定性。

　　5.潮气量一定时，气道的增宽可以使气流速度减小，升高气道内压，减小气道内外的压力差，减少气道结构的扑动和振动。

　　使用口腔矫治器治疗OSAHS的短期疗效已经得到充分肯定，但是患者能否长期坚持使用的意义似乎更大一些。 Schmidt-Nowara等报告了68名戴用口腔矫治器2至21个月的OSAHS患者的问卷调查显示：75％的患者坚持每夜戴用。因此，如何在提高疗 效的同时减小口腔矫治器造成的不适感，增加其舒适程度和患者的耐受性就成为这一领域的重要课题。