咯血的临床诊断及治疗原则
2012-03-12 17:14:58   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　咯血的概念为喉以下的呼吸道（喉腔、气管、支气管和肺组织）出血且鲜红色的血液经咳嗽动作由口腔咯出。该症状在急诊工作中并不少见。近年来，因空 气污染加重、人口老龄化及青年女性节食减肥等原因，慢性支气管炎、肺癌和肺结核等患者增加，故咯血患者也越来越多，全科医生在日常工作中绝不可轻视该症 状。本期就咯血的病因、诊断及治疗进行介绍，希望能帮助全科医生准确、快速判断和处理有咯血症状的相关疾病。

　　典型病例

　　女性患者，71岁，因“间断咯血两年，加重1天”入院。

　　患者两年前无明显诱因出现间断咯血，为少许血痰，偶有脓痰，间断门诊治疗，曾行肺CT，诊断为“支气管扩张”。1天前再次出现咯血，为血痰，共计20 ml/d，无恶心、呕吐，无黑便，无发热，无胸痛和呼吸困难。

　　既往史及过敏史 患者既往有脑外伤史，右上肢骨折并手术1年；对头孢菌素过敏。

　　入院查体 患者生命体征平稳；双肺呼吸音低，可闻及干湿音；心率90 次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。

　　辅助检查 氧饱和度96%；C反应蛋白89.17 mg/L（炎症？）；癌抗原（CA）125为35.21 U/ml（肿瘤？）；结核抗体弱阳性；红 细胞沉降率18 mm/h（结核？）；D-二聚体为328 μg/L（出凝血障碍？）；尿酸557 μmol/L；痰真菌培养见白色念珠菌生长（真菌感 染？）。血便常规、大便潜血检查及痰细菌培养均未见异常。

　　诊断 支气管扩张合并咯血

　　治疗 给予抗感染、平喘、化痰、止血治疗后，未再出现咯血。

　　

析病因，定级别

　　绝大多数严重咯血源自支气管动脉。肺动脉很少引起咯血，但若发生常为灾难性的。咯血还可能涉及肺微细血管，或由长期服用抗凝药诱发。故找到病因和出血点是诊断时优先考虑的两个目标。引起咯血的常见疾病见图1，咯血的具体病因如下。

　　支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌和支气管内膜结核等。

　　肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病等。

　　心血管疾病 风湿性二尖瓣狭窄、急性左心衰和肺梗死等。

　　全身疾病 流行性出血热、血液病和子宫内膜异位症等。

　　其他 抗凝药引起凝血功能紊乱、胸部外伤和医源性损伤等。

　　咯血量决定救治的紧急程度和治疗手段。24 h内咯血量在100 ml内为少量咯血；24 h内咯血量在100~150 ml为中量咯血； 24 h内咯血量＞500 ml或一次＞300 ml为大量咯血。

　　

层层递进下诊断

　　病史 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张和风湿性心脏病二尖瓣狭窄；老年男性患者则应首先排除肺癌。幼年时患麻疹或百日咳，其后有反复咳嗽史的患者多考虑为支气管扩张。

　　伴随症状 伴急性发热、胸痛多为肺部急性炎症；伴咳嗽、咳大量脓臭痰，考虑为肺脓肿；伴反复咳嗽、咳痰而无发热，多为支气管扩张；伴胸痛、呼吸困难或休克者应考虑肺栓塞；有全身出血倾向者须考虑血液病或钩虫病、出血热等传染病。

　　体征 大咯血患者可表现为血压下降、面色苍白、出冷汗和脉搏细速等症状；生命体征不稳定者可出现烦躁不安、发绀和呼吸音消失，严重者呼吸停止。咯血者 患侧多可闻及干、湿音，有时因出血倒流入对健侧肺，在健侧肺亦可闻及干、湿音；如闻及局限性哮鸣音，提示支气管有狭窄、阻塞现象，有可能为肿瘤所致；杵状 指可见于慢性肺脓肿或支气管扩张等慢性呼吸系统疾病患者。

　　辅助检查 胸片简单且经济，对于咯血患者该检查通常是必须的，可明显看到肺部均匀而致密的阴影，提示肺泡内有积血。

　　胸部CT对明确出血部位及鉴别诊断更有意义，不但可看到肺泡的继发性出血（肺泡显影或局部毛玻璃样改变），在很多情况下还可确定出血原因（肿瘤、支气管扩张或肺结核后遗症）。但该检查不能用于活动性出血患者。

　　支气管镜检查集诊断和治疗于一体，多数患者应进行此检查。

　　其他检查包括支气管动脉或肺动脉造影、血液和痰液检查及肺内占位性病变的穿刺活检等。

　　鉴别诊断 非急性咯血主要须与呕血相鉴别（表）。此外，咯血还须与鼻咽及口腔出血相鉴别，鼻咽及口腔出血多不伴咳嗽，耳鼻喉科检查即可将咯血与声门以上部位的出血区分开。

　　分清轻重缓急，治疗分门别类

　　咯血的处理流程见图2。

　　对症治疗 让患者保持侧卧位、补液、备血、清除气道异物及大流量吸氧等。

　　药物治疗 垂体后叶素为大咯血时首选用药。使用方法为将5~10 U垂体后叶素加入20~40 ml葡萄糖或生理盐水中缓慢静脉注射（10 min以上）。该药的禁忌证为高血压、冠心病和妊娠等。

　　此外，酚妥拉明可扩张血管，减轻心脏前后负荷。不良反应为直立性低血压；短期糖皮质激素与垂体后叶素联用，可缩短出血时间及减少垂体后叶素的用量；对 于怀疑肺炎或肺结核引起的咯血者，须在有效的抗炎或抗结核治疗基础上短期使用糖皮质激素；还可选用维生素K1及凝血酶等药物。

　　其他治疗 可利用纤维支气管镜注入止血剂。

　　支气管动脉栓塞可用于中等量以上咯血且保守治疗无效者。此治疗的近期疗效较好。

　　外科手术治疗适用于内科综合治疗无效的大咯血患者。其禁忌证为晚期肺癌出血、非肺部疾病出血、肺功能差不能耐受手术及无法明确出血部位者。

　　

■链接

　　关于咯血，全科医生须了解的“那些事儿”

　　·绝不可忽视咯血症状，大咯血可危及生命，小咯血也有重要的征兆性价值，故无论是痰中带血丝还是大量咯血都须仔细检查；

　　·青年患者咯鲜红色血可能是肺结核的初期表现；

　　·咯血患者在排除支气管肺癌后才可考虑诊断支气管炎；

　　·大量咯血通常由支气管扩张或结核所致；

　　·胸部CT是一种适合少量咯血的检查方法；

　　·纤维支气管镜检查也可用于咯血的诊断和（或）治疗；

　　·病因学诊断对于少量咯血是重要且紧急的，以防止咯血复发；

　　·治疗时首要执行的是保持呼吸道通畅和补液。
作者：武汉钢铁公司职工总医院 李欣 吕睿冰 西奈整理