COPD 的诊断、鉴别诊断与评估
2012-03-05 15:36:42 来源：医学论坛网作者：评论：0 点击：

　COPD的诊断
作者：中国医学科学院北京协和医院柳涛蔡柏蔷

对于任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者（表1），且有暴露于危险因素的病史，在临床上须考虑慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断。在作出 COPD诊断前，须进行肺功能检查，若吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜ 0.7 ，即明确存在气流受限，可诊断COPD。

　　以前，COPD全球创议（GOLD）认为，肺功能检查可用于支持COPD的诊断，而现在则认为，须应用其明确COPD的诊断。目前，临床医生已经认识到，在肺功能检查时应用固定比值（FEV1/FVC）明确气流受限的存在可能使更多的老年人被诊断为COPD。在正常情况下，随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而使某些老年人可能被诊断为轻度COPD。反之，在年龄＜45岁的成人中，则又有可能导致COPD的诊断不足。

　　COPD 的鉴别诊断

　　GOLD修订版指出，“COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”（表 2）。对于有些慢性哮喘患者，用目前的影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别，且这些患者可能同时合并COPD和哮喘，目前的治疗方案包括抗炎药物的应用等，治疗需个体化。

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　　COPD的评估

　　在GOLD修订版中，COPD评估是个全新的概念，是根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度及并发症情况进行综合评估。评估目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况和未来的风险程度（如急性加重、住院或死亡），并最终达到指导治疗的目的。

　　症状评估 目前已有数种评估COPD症状的问卷，GOLD修订版选用改良英国应用医学委员会呼吸困难指数（mMRC）或COPD评估测试（CAT），mMRC ≥2 或CAT≥10 表明症状较重。因CAT可提供较为准确临床症状评估，推荐应用。没必要同时使用2种方法。

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　　肺功能评估 对于气流受限程度，仍采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准。 COPD患者肺功能分为4级，从1~4分别为轻度、中度、重度和非常严重。因单纯基于FEV1 进行COPD分期并不恰当，且其循证医学证据并不存在，故 COPD分期概念已被废除。此外，在修订版中，分级中最严重的4级，已不使用“合并慢性呼吸衰竭”这一概念（表 4）。

　　急性加重风险评估现有2种方法评估COPD急性加重风险。其一为GOLD肺功能分级，3或 4 级表明具高风险；其二为根据患者急性加重的病史进行判断，在过去一年中有 ≥2次急性加重，表明具高风险。若肺功能评估与急性加重史获得的风险分类不一致，则以评估所得最高风险为准。

　　合并症评估 COPD患者常伴心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等合并症，以心血管疾病、抑郁和骨质疏松最常见。合并症可发生于各级患者并影响其住院和死亡，故应积极发现并治疗。

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　　COPD 的综合评估 在临床上，要了解COPD对患者的影响，应综合评估上述项目，以改善COPD管理（表5，图 1）。

　　进行COPD综合评估时，首先应评估症状，若患者在方格的左侧，则症状较轻（mMRC 0～1 或 CAT ＜10，A 或 C）；若患者在方格的右侧，则症状较重（mMRC ≥ 2 或 CAT ≥10，B 或 D）；随后评估患者急性加重风险，在方格下半部分为低风险，在上半部分为高风险。

　　小结

　　COPD的综合评估系统，反映了COPD的复杂性。与先前应用单一的气流受限分级进行疾病分期相比较，综合评估系统具有明显的优越性。其最终目的是指导患者的治疗。

　　此外，GOLD修订版关于其他实验室检查以及鉴别诊断方面的论述基本上与既往发布的GOLD相似。

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