COPD稳定期与急性加重期的处理
2012-03-05 15:35:11   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　基本观点

　　单独以1秒钟用力呼吸容积（FEV1 ）水平判断疾病严重程度是不适当的。

　　在慢性阻塞性肺疾病（COPD） 稳定期治疗中，无抗生素应用指征，除非治疗感染性COPD急性加重和其他细菌感染。

　　长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）均优于二者的短效制剂，即短效β2受体激动剂（SABA）和短效抗胆碱能药物（SAMA）。吸入支气管扩张剂优于口服制剂。

　　茶碱类药物疗效较差、副作用较多，一般不推荐应用，除非缺乏其他可长期应用的支气管扩张剂。

　　目前没有证据表明使用短期口服糖皮质激素，可判断吸入糖皮质激素（ICS）或其他治疗手段效果。长期ICS推荐用于严重和非常严重的COPD患者，以及常发生急性加重、且长效支气管扩张剂不能适当控制症状者。不推荐糖皮质激素长期单一口服、吸入治疗。

　　罗氟司特（磷酸二酯酶抑制剂，PDE-4抑制剂）对FEV1<50%预计值的慢性支气管炎和反复加重患者，或有减少急性加重的作用。

　　COPD稳定期的非药物治疗改动不大。

　　治疗

　　■A组

　　首选：SAMA（必要时）、或SABA（必要时）次选：LAMA或LABA、SAMA和SABA备选：茶碱

　　当FEV1>80%预计值时，药物疗效不明显。

　　对所有A 组患者首先推荐的药物为短效支气管扩张剂。

　　第二选择是联合使用短效支气管扩张剂或者使用一种长效支气管扩张剂。

　　■B组

　　首选：LAMA或LABA次选：LAMA和LABA备选：SABA和（或）SAMA、茶碱

　　长效支气管扩张剂优于短效制剂。在治疗初期，目前尚无证据表明何种长效支气管扩张剂更优。症状较重者的第二选择为联合应用长效支气管扩张剂，须密切随诊。

　　在备选药物中，若无吸入型支气管扩张剂，则可选用茶碱。

　　■C组

　　首选：ICS+LABA或LAMA次选：LAMA和LABA

　　备选：PDE-4抑制剂、SABA和（或）SAMA、茶碱

　　LAMA和LABA均可减小急性加重风险，联合应用这两种药物也是可以的。若无吸入型长效支气

　　LAMA和LABA均可减小急性加重风险，联合应用这两种药物也是可以的。若无吸入型长效支气管扩张剂，可考虑备选药物。如果合并有慢性支气管炎，可考虑应用PDE-4抑制剂。

　　■D组

　　首选： ICS+LABA或LAMA

　　次选： ICS 和LAMA、 或ICS+LABA 和LAMA、或

　　ICS+LABA 和PDE-4抑制剂、 或LAMA 和 LABA、或LAMA 和PDE-4抑制剂

　　备选： 羧甲斯坦、SABA和(或)SAMA、茶碱

　　首选治疗与C 组相同。第二选择推荐联合应用三种药物，如患者有慢性支气管炎，也可以加用PDE-4抑制剂作为首选药物。在长效支气管扩张剂应用基础上，加用PDE-4抑制剂有效。在备选药物中，若无长效支气管扩张剂，可用茶碱或羧甲斯坦。

　　急性期处理

　　评估

　　COPD急性加重（AECOPD）的诊断唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），超出正常日间变异。

　　AECOPD可由多种因素所致，最常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。

　　基于患者病史和临床症状的严重程度，AECOPD的评估见表1。

　　治疗

　　治疗原则 如表2。

　　药物治疗 包括支气管扩张剂、全身糖皮质激素、抗生素。单一吸入SABA、或SABA与SAMA联合吸入，通常是在 AECOPD治疗中被优先选择的治疗手段，可改善症状和FEV1，使用定量吸入器和雾化吸入的效果没有区别，后者或更适合较重的患者。长效支气管扩张剂联 用ICS与否，对AECOPD的效果不确定。茶碱仅适用于经短效支气管扩张剂治疗效果不好的患者，作用常见。

　　全身糖皮质激素和抗生素的应用，可缩短康复和住院时间、改善肺功能和动脉血氧分压（PaO2）、减小早期复发风险、降低治疗失败率。推荐泼尼松 30～40 mg/d口服10～14天，也可选用布地奈德雾化吸入。 当AECOPD患者表现为呼吸困难、痰量增加、脓性痰时，推荐应用抗菌药物。如果仅 有上述2个症状、但其中一个是脓性痰时，也推荐使用。病情危重需要机械通气者也推荐使用。药物类型应根据当地细菌耐药情况选择，推荐疗程为5～7天。

　　AECOPD可被预防。戒烟、流感和肺炎链球菌疫苗、吸入技术、单独应用长效吸入支气管扩张剂或联合ICS，可减少急性加重和住院次数。

　　呼吸支持 包括氧疗和机械通气等。氧疗是AECOPD患者在住院期间的重要治疗，维持氧饱和度88%～92%。一旦氧疗开始，30～60 分钟后应行动脉血气分析检查。与鼻导管给氧相比，Venturi 面罩（高流量装置）可提供较为正确的氧流量、控制氧气释放，但耐受性较差。

　　无创通气可改善呼吸性酸中毒、减少呼吸频率、减轻呼吸困难程度、缩短住院时间、减少死亡和插管。在大多数情况下，无创通气有益无害，指征见表 3。

　　有创通气可减少呼吸频率，改善PaO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和 pH值，降低死亡率，减少治疗失败风险，但需要气管插管和延长住院治疗，指征见表 4。