糖皮质激素治疗社区获得性肺炎
2012-01-24 14:22:31   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

摘要

背景

将糖皮质激素加入到抗生素的治疗中是否有益于非重症监护病房的社区获得性肺炎患者，目前并不清楚。 我们的目的是评估添加地塞米松对这类患者住院时间的影响，地塞米松可能是通过抑制系统性炎症反应来实现肺炎早期的治疗。

方法

在我们的双盲、安慰剂对照试验中，来自荷兰的两个教学医院急诊室的被确诊为患有社区获得性肺炎、年龄大于 18 岁的成年人被随机给予 4 天的地塞米松（每天 5 毫克）或安慰剂。 免疫力低下者，需要立即转移到重症监护病房者，或正接受类固醇类药物或免疫抑制药物的患者是不符合条件的。我们采用计算机随机化分配序列（区块为 20）将病人按照一对一随机分配到各处理组。 主要结果是已登记病人的住院天数。 本试验在 ClinicalTrials.gov 登记，编号为 NCT00471640。

结果

在 2007 年 11 月至 2010 年 9 月期间，我们招募了 304 例研究对象，随机分配到安慰剂组 (153) 和地塞米松组 (151)。 招募的 304 名患者中 143 (47%) 名患者的肺炎严重指数级别为 4-5，其中地塞米松组中有 79 名，占该组的 52%，而对照组中有 64 名，占 42%。 地塞米松组的留院期中位数为 6•5 天，（四分位间距为 5•0-9•0），安慰剂组中位数为 7•5 天 (5•3–11•5)，（中位数差异的 95% CI 为 0-2 天；p = 0•0480）。 尽管在地塞米松组 151 名病人中，67 人 (44%) 有高血糖症，153 名对照组中 35 人 (23%) 有高血糖症 (p<0•0001)，但是住院死亡率和严重不良反应很少，比率在两组之间并无差别。

解释

地塞米松加入到抗生素治疗可以减少社区获得性肺炎非免疫受损者的住院天数。

Meijvis SCA, Hardeman H, Remmelts HHF, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2011;DOI:10.1016/S0140-6736(11)60607-7.

■ 专家评论
　　糖皮质激素在社区获得性肺炎治疗中的作用
　　意大利的里雅斯特大学医院孔法洛尼（Confalonieri） 美国田纳西大学 梅杜里（Meduri）
　　社区获得性肺炎一直是重要的公共卫生问题。在上世纪40年代抗生素出现后，社区获得性肺炎死亡率出现了显著下降，然而，自1950年起，其死亡率不再下降甚至略有上升。
　　过去60年人们对脓毒症病理生理机制认识的加深，促进了糖皮质激素治疗研究的进展。上世纪50至60年代，人们对脓毒症病理生理认识有限，糖皮质激素的应用也限于小剂量，且多根据临床表 现决定使用时间；其后20年间，人们在脓毒症病理生理模型中引入了全身性炎症概念；最近20年间，随着生物标记物的出现，人们开始发现，对于社区获得性肺 炎、脓毒症和急性呼吸窘迫综合征，血中炎症因子的持续增加是影响其并发症发生率和死亡率的主要因素。尤其两项重要研究扩展了我们对肺炎相关系统性炎症的认 识，即在肺炎临床缓解数周后，肿瘤坏死因子（TNF）α和白细胞介素（IL）-6持续增加及出院时IL-6增高可预测90天和1年死亡率，提示患者在出院时往往存在长期、亚临床性、低度全身性炎症，且可增加长期死亡率。
　　未来糖皮质激素将凭借其快速、安全、有效、廉价的特点有望成为重要的辅助治疗之一。本研究显示，接受糖皮质激素治疗后，患者血炎症因子迅速降低。然而 在停用激素后2~3天内，炎症因子水平恢复至与对照组相当水平。根据新的炎症病理生理机制，糖皮质激素治疗仅持续至临床缓解是不够的。因此，未来的研究应 延长糖皮质激素使用时间至出现生物学缓解，以预防炎症复发（全文详见《柳叶刀》同期述评）。
　　“地塞米松 ＋ 抗生素”治疗须慎重
　　北京协和医院呼吸科 徐凯峰
　　“地塞米松 ＋ 抗生素”在中国不少基层医生中颇有市场，但一直受到批评。此次《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的研究无疑让我们重新审视“地塞米松 ＋ 抗生素”的合理性，然而，我更愿意慎重对待加用地塞米松的观点，在获得更多临床证据前，不宜推广这一做法。
　　从治疗终点看，该研究并未发现地塞米松可以降低患者病死率或重症肺炎的发生率，但平均住院时间减少了1天。
　　对社区获得性肺炎患者使用糖皮质激素，可能会掩盖疾病进程，使诊断和治疗复杂化，并带来糖皮质激素治疗的诸多不良反应。而且，我国肺结核或潜伏结核的发生率比较高，不必要地使用糖皮质激素可能会导致结核感染扩散。
　　降低社区获得性肺炎患者的住院时间，最关键的是合理使用抗生素，而不是加不加糖皮质激素。在目前不合理使用抗生素较为泛滥的情况下，“地塞米松 ＋抗生素”非但不应该受到鼓励，而且须进一步加以限制。临床医师应该把重点放到如何合理地使用抗生素上面。