社区和医院获得性肺炎均需经验初始治疗与具体评估相结合
2011-11-24 10:41:37 来源： 作者： 评论：0 点击：
在初始治疗48~72 h 后，应对病情和诊断进行评估，无效治疗后应采取相应对策。
患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后在潜伏期内发病的肺炎。
首 先应当进行经验治疗，但是在经验治疗之前应当采取痰标本作细菌培养，作为今后如果经验治疗失败，调整治疗方案参考。心衰合并CAP 者，全身抵抗力大多较差，其常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G- 杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌等。初始经验治疗可选用：（1）呼吸喹诺酮类，莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星（750 mg）等（强烈推荐，Ⅰ级证据）；（2）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联用大环内酯类；（3）β 内酰胺类/β内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦）单用或联合大环内酯类药物（强烈推荐，Ⅰ级证据）。
初 始治疗48~72 h 后应对病情和诊断进行评估。有效治疗反应表现为体温下降，呼吸道症状亦可有改善。而白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑病原学 检查，维持原治疗。症状改善明显、血液动力学稳定、能够口服且胃肠功能正常者，可改用同类或抗菌谱相近的口服抗菌素治疗。静脉转口服最好为同类药。抗菌素 治疗至少5 d 至体温正常48~72 h，各项指标基本恢复正常，包括体温≤ 37.8℃，心率≤ 100 次/ 分，呼吸≤ 24 次/分，收缩压≥ 90 mmHg，氧饱和度（SaO2）≥ 90% 或氧分压（PaO2）≥ 60 mmHg（空气氧），并能经口进食，神志状态正常。
如 为病毒引起的流感，推荐在症状开始48 h 内及早使用，奥塞米韦或扎那米韦。48 h 后则不推荐使用（Ⅰ级证据），但是这些药物的使用可能有助于减少住院患者病毒传播或流感性肺炎的发生（中等推荐，Ⅲ级证据）。在流感流行期，有流感症状者 应作H5N1 流感病毒检测（中等推荐，Ⅲ级证据），注意隔离消毒，可使用奥塞米韦（Ⅱ级证据），并针对继发的细菌性肺炎（最主要的病原菌是肺炎链球菌和金黄色葡萄球 菌）进行治疗（中等推荐，Ⅲ级证据）。
初始治疗72 h 后症状无改善，或一度改善又恶化，视为治疗无效。治疗无效的常见原因和处理见表。
医院获得性肺炎: 充分用药更重要
初始治疗48~72h 内病情评定是否改善，则选择不同宽、窄谱抗菌素。
HAP 是指在入院时未处于潜伏期，而在入院≥ 4 8 h后发生的肺炎。呼吸机相关肺炎（V A P）和医疗保健相关性肺炎（HC A P）也属于HA P 范围。
多 数HAP、VAP 及HCAP为细菌感染引起，混合感染亦较常见。常见的致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等G- 杆菌，以及金葡菌等G+ 球菌，其中多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），厌氧菌较为少见。通常，非人工通气HAP 的病原菌与VAP 的病原菌相似，亦包括MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属及肺炎克雷伯菌等多种药物耐药（MDR）菌。
一 旦考虑为HAP 疑似病例，应立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检；根据患者是否存在MDR 病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性监测资料，开始抗菌药物经验治疗；第2~3 d，观察培养结果及患者治疗后的反应，根据疗效调整治疗方案。在48~72h 内病情有所改善的患者，如培养阳性，应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物，治疗5~7 d 后再次评价；如培养阴性，可考虑停用抗菌药物。在48~72 h 病情无改善者，如培养阳性，应调整抗菌药物并积极寻找原因；如培养阴性，应通过相关检查寻找原因。延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP 的病死率，不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）也是造成细菌耐药、增加病死率和延长住院时间的主要和最常见因素。
初 始经验治疗的决定因素是患者是否存在MDR 病原菌感染危险因素。晚发HAP、VAP 或HCAP，或有MDR 感染危险因素者，应使用广谱抗菌药物治疗MDR 病原菌，否则应使用窄谱抗菌药物。经验治疗的药物种类和剂量，应结合当地细菌耐药性监测资料、费用、有效性及医疗规定等限制因素综合考虑。HCAP 的治疗应首先考虑耐药病原菌的可能性，其次是住院发生肺炎的时间。
无MDR 感染危险因素、早发HAP、VAP 及HCAP 的病原菌主要为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的G-杆菌（大肠埃细菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷 菌）。推荐的抗菌药物主要为：头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林/ 舒巴坦、厄他培南等。
有MDR 感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP 及HCAP 的病原菌主要为MDR 病原菌，包括铜绿假单胞菌、产超广谱β 内酰胺酶（ESHL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA 及嗜肺军团菌。推荐的抗菌药物治疗方案：有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类（如头孢吡污、头孢他啶），或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类（如亚胺培南、 美罗培南），或β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/ 他唑巴坦），联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）、或氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素等）。
有MRSA 危险因素或当地MRSA 发生率较高，需联合利奈唑胺或万古霉素；如肺炎克雷伯菌或不动杆菌属疑为产ESBL 菌株，应选用碳青烯霉类；如为嗜血军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类或氟喹诺酮类，而不用氨基糖苷类。近期曾接受抗菌药物治疗者，在选择经验用药时 应使用与此前不同的抗菌药物。
HAP 经验治疗无效的常见原因：表现类似肺炎的非感染性疾病（如肺不张、肺栓塞、肺出血或肿瘤），未知病原菌（如真菌等）或耐药病原菌感染，抗菌药物治疗剂量不够，并发肺外感染，并发症如脓胸、肺脓肿等，应结合具体情况作相应处理。
有心血管疾病的患者平时要注意生活起居，避免受凉。在流感流行期接种可能可以提高患者的免疫力。
治疗失败常见原因包括：（1）选用的抗菌素不适当。（2）剂量和间隔时间不适当。（3）与其他药物之间相互拮抗而降低疗效。（4）耐药细菌重复感染或继发菌的感染。（5）脓肿形成，引流不畅。（6）肠道吸收不良。（7）伴有其他疾病原因等。
本文作者：中日友好医院心内科 柯元南
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