慢阻肺患者的管理与评估
2011-11-18 09:50:53   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺， 包括慢性支气管炎、肺气肿，病因主要和空气污染、吸烟、职业粉尘和化学物质接触有关，还可能和烹调产生的油烟和燃料产生的烟尘、呼吸道感染有关。慢阻肺的 病死率高，我国的发病人数远远高于世界发达国家，每年有超过100万人死于慢阻肺，其死亡率仅次于心脑血管疾病和肿瘤。面对如此庞大的患者群体，医生应如 何应对，请看本版内容。

　　患者，60岁男性，过去几年里呼吸困难不断进展。15岁时开始吸烟并一直每日吸烟1包，气短不断加重，过去1年里，因“慢性支气管炎急性加重”2次在急诊救治。

　　1个月前外出后感冒，表现为胸憋气急，咳痰增加并且咳脓痰、发热，因呼吸困难加重住院治疗。听诊时呼吸音减弱伴呼气相延长，肺功能测定显示有严 重的气流阻塞 [第1秒钟用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值为0.43，FEV1是预计值的34%]。诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性 加重，呼吸衰竭”。经过吸氧、给予抗生素及静脉用糖皮质激素等治疗，胸闷气短症状逐渐缓解，出院后继续吸氧，未继续应用糖皮质激素。

　　1周后患者到社区卫生服务站，自述仍有严重气短，每天必须“靠氧气生活”，很沮丧，食欲和睡眠很差，极少室外活动。

　　冬天来临，我们会面对很多这样的慢阻肺患者，应该如何管理这部分患者，使他们安然过冬、避免因反复发作而危及生命呢？这就需要基层医生发挥重要作用了！

　　目前还没有完全控制慢阻肺的办法。治疗的关键目的是减少急性发作、延缓肺功能的恶化。不少患者只是在出现症状时才看病服药，并且很难做到坚持治 疗。事实上，慢阻肺的核心是对患者的教育、呼吸训练、物理疗法和药物调整。上述患者到社区卫生服务站后，医生需要从多个方面进行治疗。

　　氧疗期间运动很重要

　　首先应告诉患者刚刚从急性呼吸衰竭中恢复，现在仍需要氧疗、需要积极的系统治疗以防止复发和再次住院。更重要的是鼓励患者通过适当的肺康复训练改善基本健康状态及生活质量。

　　有资料表明，由于缺少活动和社会交流的机会，接受家庭氧疗的患者很多会有抑郁的表现。因此需要告诉患者，家庭吸氧可以逐渐减少，出院3个月后停 止吸氧是很重要的，医生和患者应认识到氧疗并不是必需的，至少目前阶段不是。此外，鼓励患者每天逐渐增加行走时间，20分钟、30分钟，甚至更长时间，增 加运动耐受，逐渐恢复患者的信心，加用抗抑郁药帮助很少。

　　坚持糖皮质激素吸入治疗

　　由于在慢阻肺急性加重期糖皮质激素显示出了良好的治疗效果，可以尝试再次加用糖皮质激素治疗，根据病情可以选择口服，或者吸入治疗。有资料证明长期吸入糖皮质激素可以减慢通气功能下降的速率。目前有糖皮质激素与长效支气管扩张剂的联合剂型，使患者应用更加方便。

　　正确使用茶碱类药物

　　茶碱类药物能够改善呼吸肌功能，扩张支气管平滑肌，并有强心利尿作用。常规剂量对于慢阻肺患者不会导致失眠、胃肠不适和心律失常等不良反应，但应注意这些不良反应的发生。

　　病情稳定后的管理

　　当慢阻肺病情稳定后仍然需要应用支气管扩张剂，并推荐用吸入疗法。多年来，不少老百姓喜欢静脉输液或者口服药物，不习惯吸入药物，甚至错误地认 为“一旦吸入就离不了”。实际上，口服药物经过胃肠吸收、静脉输液要经过全身循环后才能发挥作用，而吸入药物能够直接作用于呼吸道，用药剂量小、胃肠道吸 收少，副作用相应减少。目前有专门为方便患者吸入的装置，放入支气管扩张剂后，只要教会患者正确使用，就会达到控制喘息的满意效果。

　　康复训练应量力

　　嘱咐患者平时应当量力而行，循序渐进地进行呼吸康复训练或体能训练。对于肺功能较差的患者，应由医生进行评估后，指导患者从腹式呼吸、缩唇呼吸开始，逐渐过渡到缓慢步行、逐渐增加步行距离。目前国外比较推崇的是“CAT”评分，帮助患者本人和基层医生来评估病情。

　　总之，慢阻肺的控制需要医务人员的努力，更需要广大患者了解这个疾病。对于40岁以上的吸烟者应进行肺功能检查，对于已有慢阻肺的患者，要进行追踪随访、规范治疗、减少急性发作、延缓疾病进程、提高生活质量。

　　(首都医科大学附属北京安贞医院呼吸科 刘双)