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粪便嵌顿所致脑膜炎或可致命（病例报道）
2015-02-20 20:12:03 来源：作者：评论：0 点击：

近期BMJ杂志报道了一例结直肠术后因粪便嵌顿导致的硬膜外脓肿及全身系统败血症的严重病例，该病比较罕见，提示临床医生术后患者若出现严重败血症时需考虑此病。

病例描述：
患者男性，68岁，主因腹痛2周伴高热（39.8°C）、低血压、尿潴留入院。
既往史：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）定植、高血压、缺血性卒中、冠状动脉旁路术、周围血管病、足趾截肢术后，9个月前曾因直肠乙状结肠良性肿瘤行直肠切除术。
腹部/盆腔CT示：直肠乙状结肠连接处可见严重的粪块嵌顿和局灶性穿孔，并扩展至骶骨前肌肉组织内。碎片和气泡延伸至L3硬膜外间隙（图1A-C）。MRI证实椎管内积气、骶骨脊髓炎及L3节段后部硬膜外脓肿，并向下扩展至骶骨。

图1. （A）矢状位成像。CT显示乙状结肠增厚，游离气体，硬膜外腔隙积气；（B）冠状位成像。CT显示乙状结肠增厚，气体通过穿孔进入硬膜外腔；（C）水平位成像。CT显示在之前手术吻合部位乙状结肠结肠部位穿孔。
对患者行急诊Hartmann切除术示粪性溃疡，无憩室炎或恶性变。血培养示：可见大肠杆菌生长，且对氟喹诺酮、哌拉西林及碳青霉素敏感。心电图结果提示未见瓣膜异常。术前已开始应用美罗培南治疗，术后调整抗生素方案为哌拉西林-他唑巴坦来治疗腹腔内败血症。
术后2天，患者持续高热，休克症状加重，意识水平下降。体检示明显颈强直、Kerning氏和Brudzinski氏征阳性。考虑患者存在脑膜炎征象及粪便感染证据，故给予美罗培南、利奈唑胺及氟康唑广谱抗生素以覆盖MRSA、VRE以及真菌感染。患者24小时内退烧，病情稳定。2个月后复查CT显示椎管内积气和脓肿均缓解，但仍存在骶骨骨髓炎征象。
学习要点：
1.粪便嵌顿会导致少见但致命的并发症，如粪性溃疡破裂；1894-2011年间有137例病例报道；
2.尽管哌拉西林-他唑巴坦是肠源性多重细菌感染的抗生素治疗方案，但也可选择万古霉素治疗，因其脑脊液渗透性佳。另外也可选择利奈唑胺和氟康唑，这两者可广谱覆盖MRSA、VRE及真菌感染。除了根据疑似病原菌选药外，出现中枢神经系统受累时需考虑药物对脑脊液的渗透性；
3.文献中粪性脑膜炎主要是细菌性或多种细菌混合感染。考虑到这类患者病情特别危重、可能致死，应经验性给予氟康唑和利奈唑胺治疗。
关于粪便嵌顿所致脑膜炎下述说法不正确的是：
A文献中粪性脑膜炎主要是真菌性或多种真菌混合感染；
B胃肠道术后患者若出现严重败血症时需考虑此病；
C肠源性多重细菌感染治疗方案为哌拉西林-他唑巴坦；
D可经验性给予氟康唑和利奈唑胺治疗。

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