麻疹暴发根在何处？全民免疫存漏洞
2015-02-01 18:26:51   来源：   作者：  评论：0 点击：

【编者按】北京局部突发麻疹疫情引发公众关注，更应关注的是麻疹免疫和强化免疫工作的成效。以下是财新2010年曾经发表的一篇深度报道。当时，麻疹疫苗曾被传说为慢性毒药，强化免疫惹上是非，文章详细介绍了麻疹高发的成因，接种率的真相，以及对免疫工作的矛盾和百姓的顾虑做出深入分析。
1.57亿元中央财政投入；约1亿儿童——9月初，一场全国性麻疹疫苗强化免疫拉开大幕。
9月11日至20日，全国范围内将统一开展一次以8月龄至4周岁儿童为主要接种对象的麻疹疫苗强化免疫。
其中，北京、黑龙江、上海、河南和广西等省（区、市）强化免疫年龄范围扩大至14周岁，吉林、海南和青海等省份强化免疫年龄范围扩大至6周岁。
大幕刚刚开启，首先迎来的却是公众的质疑。
新学期刚开学，北京大学免疫学系副教授王月丹在女儿幼儿园的小黑板上看到了一则强化接种麻疹疫苗的通知。王月丹随即在自己的博客表达了对强化免疫的“遗憾、伤心”，并宣称，“如果是自愿，我不准备带女儿进行麻疹疫苗的强化接种”。
对于他的某些观点，北京协和医学院、上海医科大学、武汉大学免疫学界相关人士对财新《新世纪》记者表示“不能认同”；而王也在次日发表博文，称自己“对于这次疫苗的接种，只是站在一个父亲的角度”。
这些都不能阻挡其博文在网络上的迅速传播，他的观点更因“免疫学副教授”的身份格外引人注目。与此同时，“麻疹疫苗是慢性毒药”“神秘疫苗”等说法也浮出水面。
许多家长也有共同的疑惑：他们的孩子都按照国家计划免疫步骤，在第8个月和第18个月接种了麻疹疫苗，“既然打过了，为什么还要打？”
几天前，一位北京家长发现，依据“知情、同意、自愿、免费”原则制定的强化免疫《知情同意书》上，“竟然没有‘不同意’这一栏”。
在人类战胜疾病的历史上，强化免疫并不鲜见。只是，耗资巨大，涉及范围如此之广的全国性麻疹疫苗强化免疫，果真是一项当前必须实施的公共卫生运动吗？目前的实施方案，是否是精心挑选后的最佳方案？
麻疹高发成因
在解释此次强化免疫的目的时，卫生部称：“一方面是为既往未接种过疫苗的儿童、或因个体差异等其他原因免疫不成功的儿童提供一次补种的机会，从而使儿童产生有效的免疫力；另一方面在短时间内对特定人群开展麻疹疫苗强化免疫可迅速提高人群免疫力，形成免疫屏障，有效阻断麻疹病毒传播。”
麻疹发病率居高，是实施此次强化免疫的主要理由之一。
“尽管2009年麻疹发病处于我国历史的最低水平，但病例数仍达5万人，仍然有39人因为麻疹死亡。”中国疾病预防控制中心免疫规划中心主任梁晓峰多次提及这组数据。
北京某大型传染病医院刘医生的直观感受颇能印证这一点。“2005年，仅我们医院就一下子接收了大约1000例麻疹病人，这两年的病例也都在700例-800例之间。”刘对财新《新世纪》记者表示，“这在以前是不敢想象的。”
中国政府报告给世界卫生组织（下称WHO）的统计数据显示，2005年之后，中国的麻疹发病率一路攀高，在2008年达到顶点，为13.1万例。
中国麻疹发病率偏高的原因何在？王月丹在博客中曾经怀疑：也许是病毒的种类发生了变化？不过，《中国疫苗与免疫》杂志一篇文章对中国2008年麻疹实验室网络运转情况分析后显示，中国本土的麻疹病毒并未变异，“全部为麻疹野病毒H1基因型中的H1a亚型”。
在很多人看来，流动人口的免疫空白，是麻疹病例增多理所当然的因素。
“流动人口增多，他们常常是接种的盲点。”北京某社区医疗中心防保科一位不愿透露姓名的医生对财新《新世纪》记者表示。今年夏天，该社区医疗中心每个月接诊十几例麻疹病人，“大多是外来人口”。
多项研究证明了这一点。一篇《2008年郑州市麻疹流行病学特征分析》显示，“市城区麻疹病例数约占全部病例数的三分之二，全市范围内流动人口病例占病例总数的32.82% ，而市区内流动人口病例则占相应地区病例总数的44. 89%。在流动人口密集的市城区内，全人群的麻疹发病率也明显高于其他区域。”
麻疹疫苗的保存不当使疫苗效力减弱也是原因之一。
2009年《中国预防医学杂志》上一篇对高淳县75例麻疹病例的流行病学调查指出，“14例免疫后病例中12例在8岁后发病，提示今后应进一步规范冷链运转与接种技术管理，提高免疫成功率，确保免疫接种工作质量。”
此外，麻疹发病率还呈现出新的人群特征。前述针对郑州的研究显示，不满8月龄儿童病例在确诊病例中的构成比为19.01%，已超过此前一些报道，也高于2006年-2007年全国的平均水平。
专家据此怀疑，这些儿童的母亲尽管生于1978年实施计划免疫后，但很多人的免疫史仍然空白，或者疫苗免疫效力已经丧失，致使儿童不能胎传抗体获得麻疹免疫力。
真实接种率
WHO中国办公室免疫规划组组长Lisa Cairns博士在接受财新《新世纪》记者采访时指出，“尽管中国报告的日常免疫接种率很高，中国2009年报告的麻疹病例仍占西太平洋地区所有病例数的86%，因此，接下来的强化免疫运动将是中国以及西太平洋地区消除麻疹的重要一步。”
如Lisa Cairns博士所言，中国报告给WHO的麻疹日常免疫接种率很高。除2001年麻疹疫苗第一针、第二针的接种率均不足80%，2005年接种率分别为86%、84%以外，2001年以来的其余年份，两针接种率均超过90%，甚至2002年、2003年、2009年均接近100%。
这无疑是一组近乎完美的数据。
事实上，将这组数据和麻疹发病率相联系，很容易让人怀疑疫苗的质量。正如一位广东家长所怀疑的：“近年来，广东已多次要求全面补种。这只能说明一个情况，多年来广东地区接种的麻疹疫苗是无效的。”
但接受财新《新世纪》记者采访的多位流行病学、免疫学专家均表示，相信中国产麻疹疫苗的质量。卫生部和中国疾控中心也在多个场合强调中国疫苗的质量与安全性。
“中国生产、使用麻疹疫苗已经长达几十年，质量应该没有问题，麻疹疫苗本身也被证明是比较安全的。”北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始对财新《新世纪》记者说。2009年初冬，黄建始曾对刚刚上市的甲流疫苗说“不”，但对此次麻疹疫苗强化免疫，他投了“赞成票”。
有关接种率的数据，在黄建始看来，“就如同房价翻了几番，而统计局的结果仍然显示房价上涨60%一样——不可信。”
现实的接种率究竟是怎样的？
发表于今年5月《中国公共卫生》上的一篇文章或许能说明一些问题。
在对2005年-2008年天津麻疹疫情升高原因进行分析时，作者推算2005年-2008年8月龄-15岁儿童的麻疹疫苗基础免疫接种率分别为72.155%，69.135%，74.103%，74.103%，这距离近100%的“完美数据”相去甚远。
天津的“现实”并非孤例。一项对云南迪庆州2005年-2007年麻疹监测分析现实，迪庆州麻疹发病呈现明显的回升趋势，疫情特征为流动人口病例占了一定比例（9.19%），20岁以下病例占大多数（72.11%），未免疫和免疫史不详的病例占大多数（82.19%）。
另一项对甘肃省甘南州2008年麻疹监测的分析也显示，甘南州麻疹发病呈现明显的回升趋势，疫情特征为流动人口病例占了一定的比例（10.78%），15岁以下病例占大多数（75.144%） ，未免疫和免疫史不详的病例占大多数（56.158%）。
如此“现实”之下，“完美数据”从何而来？
复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任赵根明向财新《新世纪》记者介绍，当前，疫苗接种率统计采取的是上报机制，即由各地社区卫生院、乡镇卫生院等负责疫苗接种的单位定期向上级疾控部门上报疫苗接种率。
中国疾病预防控制中心免疫规划中心2004年发布的“全国常规免疫接种率监测方案”规定，在接种单位的辖区范围内，常住户口和外来人口的适龄儿童均为“应种人数”，而本次接种某疫苗某针（次）应种人数中的实际接种人数为“实种人数”。后者除以前者再乘以100%即得出“接种率”。
实际的工作远非简单的加减乘除。赵根明表示，“当前人口流动太快，外来人口常常难以纳入统计。”
计划生育政策也是横亘在这一上报机制前的一道障碍。刘医生对财新《新世纪》记者说，“很多超生人口，根本不愿意让你知道他的存在，又如何统计呢？”
还有更复杂的原因。2007年发表于《中国公共卫生》杂志的《儿童计划免疫疾病抗体水平与报告接种率比较》一文直言，“由于接种率的重要性，各级政府及卫生部门对此较为敏感，接种率的报告与调查常受到人为因素干扰；专家估计的实际接种率与常规免疫报告接种率常有一定差距。”
基于对这些“现实”的了解，黄建始说，此次全国性麻疹疫苗强化免疫“是公共卫生界所做的造福于民的事”。
社会动员缺失
一个新的问题是，全国性的强化免疫，是不是填补免疫空白、降低麻疹发病率的惟一途径？
事实上，对某些疫情暴发严重的地方实施强化免疫，在国际上并不鲜见。在黄建始的记忆中，上个世纪80年代，他在美国芝加哥就曾遭遇过一次当地的麻疹暴发。当时，芝加哥政府采取的措施正是在当地实施强化免疫。
“中国现在的情况和上个世纪80年代的美国很像，你不知道到底谁接种了，谁没有接种。”黄建始说，“强化免疫就是最好的办法。”
据世界卫生组织提供的资料，2000年至2008年期间，在世界卫生组织六个区域中，共136个国家和地区开展了407次麻疹疫苗强化免疫活动。
在中国所在的西太平洋地区，许多国家通过强化免疫运动来实现消除麻疹的目标。“这些国家包括菲律宾和越南。此次在中国使用的方法也在拉丁美洲，如巴西和阿根廷使用过，并且是由WHO推荐的。”Lisa Cairns博士说。
中国的近邻韩国、日本实施的强化免疫，均采取了分批次、分年龄组的灵活应对方式，同样效果不俗。韩国2000年-2001年发生了麻疹大规模暴发疫情，之后韩国政府提出到2006年消除麻疹的目标。通过强化免疫，韩国在2002年-2006年间一直维持着消除麻疹的状态。
日本从2008年起针对13岁-18岁儿童分年龄组分别开展强化免疫，持续五年。2009年麻疹发病数较2008年下降了93%，目前麻疹发病维持在较低水平。
中国此次进行麻疹全国强化免疫，还有另一重原因：2006年，中国向世界卫生组织西太平洋地区承诺到2012年实现消除麻疹目标。如今，距离2012年只有两年，为了和时间赛跑，从理论上来讲，全国性强化免疫就是实现这一目标的最好方式，于是“消除麻疹”大跃进呼之欲出。
一位疫苗领域的资深业内人士对财新《新世纪》记者证实：中国方面早在一年前便对此事进行了筹备，而世界卫生组织也派出专家团队对此进行了支持。
“问题是时机不对。”该人士说，“经历了今年3月的山西疫苗案，当前正是民众对疫苗信任度最低的时候。”
在该人士看来，本次强化免疫忽视了广泛的社会动员。“国际上做这件事时一般都得提前3个-6个月预热，让大家广泛接受。”
在WHO公布的一份“关于计划与实施麻疹与风疹强化免疫运动的指南”上，社会动员也被认为“非常重要”。加强与媒体沟通，保持信息畅通更是其中重要一环。
一个假设是，如果没有“2012年消除麻疹”的目标，如果把“消除麻疹”的时间推后一些，中国此次强化免疫一定是必须的吗？
国内某知名大学流行病学教授向财新《新世纪》记者坦言，“也许那样，就不必推行这一次全国性强化免疫了。”
而在北京某传染病医院刘医生看来，对于消除传染病而言，疫苗见效最快，却不是根本的方法。“来我们医院就诊的传染病患者70%-80%都是流动人口，居住环境差、营养不良、医疗资源的匮乏是他们患病的主要社会因素。”
“更好地关注弱势群体的生存状态，是让人民健康的治本之法。” 刘医生对财新《新世纪》记者说。