孕期急性肝炎知多少?
2015-01-26 21:43:01 来源: 作者: 评论:0 点击:
近期,BMJ上发表了一篇孕期急性肝炎的病例,该病例由英国Sheffield皇家海莱姆医院和北部医院的Ankcorn专家、Evans专家和Green教授共同报道。
该病例为一例急性无痛性妊娠期肝炎的报道,介绍了妊娠期急性肝炎的鉴别、诊治和管理等。
一、病例介绍
女性,26岁,孕19周,因急性肝炎、无痛性黄疸由其全科医生转诊。
患者诉嗜睡、活动后心悸4周,发热3天,无其他系统损伤的临床表现。既往史包括首次妊娠时出现先兆子痫,并因此在40+1周以剖宫产终止妊娠。患者报告服用阿司匹林,无其他药物。对青霉素及乳胶过敏,二者均引起皮疹。
患者已婚,育有1子,2岁,在一间药房从事配药工作。否认近期曾去英国以外的地方旅游。无特殊嗜好,无获得经血液传播病毒的危险因素,也无类似症状患者的接触史。
基线血液学检测结果示:谷丙转氨酶1779U/L(参考区间0-41U/L;1U/L=0.02μKat/L),总胆红素65μmol/L(参考区间0-21μmol/L),白蛋白33g/L(参考区间35-50g/L),凝血酶原时间11.4s(参考区间9.7-11.5s)。全血细胞计数正常。在院期间转氨酶进一步升高,凝血酶原时间延长。
二、最可能引起妊娠期肝炎的病毒是什么?
1. 简要解答
病毒因素包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、巨细胞病毒以及E-B病毒。妊娠任何阶段都可能出现上述病毒感染。巨细胞病毒与先天性感染相关,而戊肝病毒与妊娠期爆发性肝炎有关。
罕见的情况还有单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒引起的肝炎,且这些与先天性感染及围生期感染有关。
2. 详细解答
引起病毒性肝炎的常见病因包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、E-B病毒和巨细胞病毒。首先应当考虑的是与先天性感染相关的病毒、可引起妊娠期爆发性肝炎的病毒、以及经血液可传播给胎儿的病毒。
(1)巨细胞病毒与先天性感染有关。在英国,1%-4%的巨细胞病毒阴性(易感)妊娠期妇女,受巨细胞病毒原发感染的影响,而传播至胎儿的总体风险为40%(从孕早期的30%至孕晚期的72%)。新生儿感染应及早发现,出生后前三周的尿液或唾液巨细胞病毒聚合酶链式反应(PCR)阳性有助于诊断。
(2)然而,由于80%的妊娠女性均为隐性巨细胞病毒感染,并未引起注意,因而诊断妊娠期原发感染存在困难。罕见情况下,单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒可引起肝炎,且与先天性和围生期感染相关。
(3)HEV是发展中国家引起急性病毒性肝炎最常见的原因,与爆发性肝炎相关,增加妊娠期的死亡率。相比于其他原因引起的急性肝炎,HEV感染的妊娠期女性预后更差。
据报道,相比于非妊娠女性,妊娠患者的HEV病毒载量显著升高。相关的宿主因素包括妊娠期免疫状态和类固醇含量的改变,升高的类固醇含量可能会增强病毒的复制。
(4)突发肝炎可见于既往HBV感染或急性感染的妊娠妇女。急性HBV感染的临床经过不会因妊娠而改变,但其发展为慢性感染的风险升高。此外,妊娠期急性HBV感染可能与低体重儿及早产有关。
关于妊娠期急性HBV感染最主要的临床顾虑在于其垂直传播率升高,孕前期约为10%,接近分娩时60%。一旦婴儿在此阶段获得HBV感染,那么其发展为慢性感染的机会为90%,而肝硬化及肝细胞癌的风险也随之增加。
(5)预防垂直传播的主要方法是进行新生儿免疫,以及在特定情况下联合使用HBV免疫球蛋白。
核苷(酸)类似物已成功用于治疗高HBV载量(>106IU/mL)妊娠期女性,以及个别急性HBV感染病例,以阻断母婴传播。
除了急性病毒性肝炎,其他引起肝功能检验结果异常的原因应加以考虑。值得注意的是,急性妊娠期脂肪肝往往易与急性病毒性肝炎混淆。下表列举了妊娠期急性肝功能异常时需考虑到的鉴别诊断。
三、急性病毒性肝炎需要行哪些检测?
1. 简要解答
推荐进行血清学检测和PCR检测。需要进行甲、乙、戊型肝炎病毒、巨细胞病毒及E-B病毒的血清学检查以及丙型肝炎病毒的PCR检测。
本例患者戊肝病毒IgM阳性,并经由PCR检测进行了确认。
2. 详细解答
推荐对这些引起急性肝炎的病毒进行血清学及PCR检测。血清学筛查急性甲肝、戊肝病毒、巨细胞病毒及E-B病毒的特异性IgM抗体。
(1)急性HBV感染是通过筛查表面抗原进行确认的,如果表面抗原阳性,则对其全部血清学标志物进行检查(HBV e抗原、e抗体、核心抗体IgM以及总的核心抗体,以及PCR试验)。检测到HBV 核心抗体IgM阳性可确认急性感染。
(2)丙型肝炎病毒感染时,其病毒血症先于丙肝抗体的产生约3个月时间,因此急性感染时,应进行PCR试验对其进行检测。
(3)丁型肝炎病毒检测仅在确认了HBV感染的患者中进行,推荐进行HDV的血清学及PCR检测。
(4)戊肝的诊断主要依赖于血清学检查。早在急性感染黄疸发生后4天,即可能检测到IgM,因此可作为其诊断试验。HEV IgM可持续长达5个月,是一个重要的血清学标志。70%有血清学证据的急性HEV感染患者,其PCR试验也呈阳性。
因此,对于转氨酶高于500U/L的患者,针对HEV的检查是我们实验室的标准程序。如果对血清学试验结果的解读存在困难,或对于免疫系统受损的患者,推荐进行确认试验和HEV PCR检测。
四、患者是如何感染的?
1. 简要解答
戊肝的传播有四种主要途径:粪口途径(污染的水)、动物源性(食物传播)、血液输注和垂直传播。
2. 详细解答
戊型肝炎可以散发,也可流行。戊肝传播据地理区域分布存在不同,共有四种传播途径:粪口途径(污染的水)、动物源性(食物传播)、血液输注和垂直传播。
(1)粪口途径是世界范围内主要的传播方式,与基因1型和2型有关。在发展中国家,粪便污染饮水导致流行爆发,并可导致旅行者的感染。据报道中国、印度、索马里和乌干达等出现过大规模爆发。
(2)与此相反,在发达国家,越来越多的基因3型和4型HEV散发病得到诊断。这些病例被认为是动物源性的,与食用未煮熟的猪肉、野猪、鹿和蚌类有关。
(3)血液制品是HEV的一个可能的传染源,但其风险的大小尚不清楚。与输血相关的HEV感染仅在英国境外有报道。尽管英国尚没有病历记载,但由于2007年,英国血浆捐献样品中HEV RNA的检出率为0.7%,理论上,通过血制品传播的风险仍然存在。
(4)第四个主要传播途径是母婴传播。垂直传播在子宫发生,不同研究报道的传播率在23%-50%之间。
五、应给予患者何种控制措施?
1. 简要解答
应当对患者进行隔离,在传染期内住院,对其进行屏障护理。
2. 详细解答
总体而言,主要的预防措施包括感染控制和免疫。因为存在多种传播途径,因此感染控制较为复杂,但建议加强提供清洁的水源、恰当的卫生设施、充分烹饪的建议、安全处理未经烹饪的肉类,以及安全处置猪粪。
(1)患者检测HEV 基因1型阳性,该病通过粪口途径传播。因此应进行传染控制预防,院内措施包括洗手、在单独房间进行护理、所有与患者接触人员穿戴手套、隔离衣,并注意个人卫生。
(2)传染性持续的时间并不清楚,但在黄疸缓解后2周的时间内,患者血液中仍可分离到病毒。因而在此事件段内,应保持手卫生和感染控制措施。对于免疫系统受损的患者,其排出病毒颗粒的阶段可能会延长,因此感染控制措施需要持续更长时间。
(3)慢性感染定义为血清或粪便中HEV RNA持续6个月以上,应当对所有的接触者提供筛查及感染控制的建议。
(4)筛查血制品是一种可能的干预手段,但其成本效益尚未得到证实。
(5)目前世界范围内还没有针对暴露或感染HEV高危人群的商业化疫苗,但有两种疫苗正在研发当中,且前景乐观。
六、如何管理该患者?
急性HEV以支持治疗为主。推荐定期临床和实验室检查评估急性肝衰竭,或需要尽早与当地肝移植单位进行讨论。
七、此病例诊治情况
1. 诊断情况
诊断该患者为明确HEV导致的急性肝炎(IgM和PCR阳性)。系列血液检查显示转氨酶升高(峰值转氨酶)及凝血酶原时间延长(峰值凝血酶原时间),但临床评估并无肝性脑病。
尽管患者在起病前三个月未出国旅行,但其病毒确定为基因1型。患者也没有其他已知的危险因素,包括与阳性传染源的直接接触、食品相关工作者、及近期境外旅游者的接触。
至此为止,可判定患者是基因1型HEV妊娠期感染病例。
2. 治疗情况
(1)患者在接受了支持治疗后获得了自发临床康复。
曾考虑过给予利巴韦林治疗,但结合其临床特点(没有进一步恶化)、考虑到药物致畸性等,最终决定不进行药物治疗。
(2)预产期后8天,在胎头吸引器帮助下经阴道分娩产下一名女婴。
分娩后,对母亲应用拉贝洛尔预防先兆子痫,婴儿HEV PCR检测阴性,未对婴儿进行特别治疗。
母婴一般情况良好,没有妊娠期急性HEV感染的长期后遗症。
根据本文,请判断以下哪项为错误的?
A急性病毒性肝炎推荐进行血清学检测和PCR检测。
B戊肝的传播有四种主要途径:粪口途径(污染的水)、动物源性(食物传播)、血液输注和垂直传播。
C当发现孕期急性肝炎感染,应当对患者进行隔离,在传染期内住院,对其进行屏障护理。
D诊断明确的HEV导致的孕期急性肝炎,不论其他情况,应尽量使用药物治疗而不是支持治疗。
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